Nuestro objetivo más ambicioso y de largo alcance consiste en modificar la organización y la estructura básica de la personalidad.
El modelo de trastorno de la personalidad y de tratamiento del mismo que describimos se basa en la teoría psicoanalítica contemporánea de las relaciones objetales, tal como ha sido desarrollada por Kernberg (1984, 1992)
Una de las premisas fundamentales de la concepción y el tratamiento psicodinámico de los pacientes con trastornos de la personalidad es que las conductas observables y las alteraciones subjetivas que se observan en dichos pacientes reflejan las características patológicas de las estructuras psicológicas subyacentes, y la forma en que dichas estructuras favorecen el logro de un equilibrio satisfactorio entre las dificultades internas y externas que debe afrontar todo individuo.
Tabla de contenidos
Otto Kernberg y John Gunderson fueron figuras claves en la descripción de la patología borderline y en la descripción del síndrome conocido actualmente como trastorno límite de la personalidad, tal como fue definido primeramente en el DSM-III (Asociación Psiquiátrica Americana, 1980).
Kernberg (1975) describió a estos pacientes señalando que tenían una estructura psicológica patológica específica estable, que difería de la estructura psicológica que se podía observar en los pacientes neuróticos y de la que se podía observar en los pacientes pertenecientes al espectro psicótico, y definió a este grupo de pacientes en tanto que individuos con una organización borderline de la personalidad. Sometidos al tratamiento psicoanalítico clásico, estos pacientes mostraban una predisposición a desarrollar una pérdida de la prueba de realidad e ideas delirantes limitadas al contexto de la transferencia. Kernberg describió a estos pacientes desde la perspectiva tanto de la patología descriptiva como del nivel de organización estructural, incluyendo en la descripción clínica la falta de tolerancia a la ansiedad, el control deficiente de impulsos, la ausencia de canales sublimatorios suficientemente desarrollados (debilidad del yo), y la presencia de unas relaciones objetales internalizadas patológicas.
Mientras Kernberg (1975, 1984) describía a estos pacientes desde la perspectiva de la patología descriptiva y de las características estructurales, otros investigadores (Grinker et al., 1968; Gunderson y Kolb, 1978) utilizaban un enfoque exclusivamente descriptivo para identificar a los pacientes que manifestaban afectos intensos, en especial rabia y depresión, y a los posibles subgrupos dentro de dichos pacientes.
Una de las premisas fundamentales de la concepción y el tratamiento psicodinámico de los pacientes con trastornos de la personalidad es que las conductas observables y las alteraciones subjetivas de dichos pacientes constituyen el reflejo de las características patológicas de las estructuras psicológicas subyacentes.
Una estructura psicológica es un modelo estable y duradero de funcionamiento mental, en torno al cual se organiza la conducta del individuo, sus percepciones y su experiencia subjetiva.
Una característica central de la estructura psicológica de los pacientes con trastornos graves de la personalidad sería la naturaleza y el grado de integración del sentido del self y de los otros.
El nivel de organización estructural de la personalidad correlativo a la gravedad del trastorno de la personalidad –que abarcaría del nivel normal al nivel neurótico, borderline y psicótico– dependerá en gran medida de dicho grado de integración.
La teoría de las relaciones objetales (Jacobson, 1964; Kernberg, 1980; Klein, 1957; Mahler, 1971) enfatiza que los impulsos descritos por Freud –libido y agresión– se vivencian siempre en relación con un otro específico, esto es, un objeto del impulso.
Las relaciones objetales internalizadas son los elementos constitutivos fundamentales de las estructuras psicológicas, y hacen las veces de organizadores de la motivación y de la conducta.
Estos elementos constitutivos son unidades compuestas de una representación de sí mismo [representación del self] y de una representación de un otro [representación objetal], vinculados por un afecto relacionado con un impulso, o que lo representa (figura 1.1).
Estas unidades compuestas del self, un otro, y el afecto que los vincula, constituyen las díadas relaciones objetales. Es importante advertir que el self y el objeto incluidos dentro de la díada no constituyen ni representaciones internas objetivas de la totalidad del self o del otro, ni representaciones objetivas de relaciones reales acontecidas en el pasado, sino que antes bien constituyen representaciones del self y de un otro tal y como fueron vivenciadas e internalizadas en determinados momentos específicos y afectivamente muy cargados en el tiempo durante el trascurso del desarrollo temprano, y tal y como en un segundo momento fueron procesadas por fuerzas internas tales como los afectos primarios y las fantasías primarias.
Los objetivos del tratamiento se van alcanzando a lo largo de los sucesivos pasos del proceso de ayudar al paciente a avanzar del funcionamiento anormal de la personalidad al funcionamiento normal.
La personalidad representa la integración de los estilos conductuales arraigados en el temperamento, las capacidades cognitivas, el carácter, y los sistemas de valores internalizados (Kernberg & Caligor, 2005).
El carácter refleja los efectos de la integración de la multitud de relaciones internalizadas entre el self y los objetos, que contribuyen a generar los modelos internos de conducta.
La consecuencia subjetiva del carácter sería la estructura de la identidad, es decir, la integración de todas las representaciones del self incluidas en estas unidades relacionales diádicas dentro de un concepto de sí mismo estable y complejo, paralelamente a la integración complementaria de las representaciones objetales en conceptos integrados de otras personas significativas.
El carácter y la identidad son aspectos que se complementan mutuamente. La identidad, que se compone del concepto o los conceptos del self y de los otros significativos, es la que brinda la estructura psicológica que determina la organización dinámica del carácter.
1.El individuo con una organización normal de la personalidad tiene, lo primero y principal, un concepto integrado y coherente de sí mismo y de otras personas significativas, que aparece reflejado en el concepto de la propia identidad.
Dicho concepto incluye tanto un sentido interno y coherente respecto de sí mismo, como también una conducta externa que refleja dicha coherencia interior.
Este sentido coherente del self es fundamental para la autoestima, el placer, la capacidad de disfrutar de las relaciones con los demás y del compromiso y las obligaciones relacionadas con el trabajo, y para un sentido de la continuidad a lo largo del tiempo. Un sentido coherente e integrado respecto del self contribuye a la realización de las propias capacidades, deseos y objetivos a largo plazo.
De forma similar, un concepto coherente e integrado respecto de los demás contribuye a evaluarlos de manera realista, incluida la empatía y el tacto social, y por ende la capacidad de comunicarse y de relacionarse con éxito.
Un sentido integrado respecto del self y respecto de los demás contribuye a desarrollar la capacidad de vivenciar una interdependencia madura con otras personas, lo que implica la capacidad de establecer compromisos emocionales con los demás al tiempo que manteniendo simultáneamente la propia coherencia y autonomía.
La capacidad de establecer relaciones amorosas íntimas y estables, y de integrar el erotismo y la ternura dentro del marco de dichas relaciones, sería otra de las consecuencias de una identidad coherente.
2. Una segunda característica estructural de la organización normal de la personalidad sería la presencia de un amplio espectro de vivencias afectivas. El individuo con una organización normal de la personalidad tiene la capacidad de vivenciar toda una gama de afectos complejos y convenientemente modulados, sin perder el control de los impulsos. Dicha capacidad guarda relación con la identidad y con el nivel alcanzado por la organización defensiva del individuo.
Los mecanismos de defensa serían aquellos aspectos del aparato psicológico que ayudan al individuo a afrontar la ansiedad relacionada con los conflictos dentro de sí mismo (e.g., entre los sentimientos de amor y los sentimientos de odio, o entre los impulsos y las prohibiciones internas contra los mismos), o bien entre los impulsos internos y las exigencias de la realidad externa.
Una identidad coherente unida a unas defensas psicológicas funcionando convenientemente, le permite al individuo vivenciar afectos intensos dentro del contexto de una base consistente y sólida de experiencias internalizadas, que le ayudan a comprender y asimilar dichos afectos.
En el caso de los individuos con trastornos de la personalidad, uno de los elementos iniciales básicos del tratamiento consiste en crear un marco terapéutico en el que el terapeuta pueda contener los afectos intensos que el paciente tiene dificultades en dominar y, por ende, en metabolizar simbólicamente con la ayuda del lenguaje.
3. Una tercera característica de la organización normal de la personalidad sería la presencia de un sistema integrado de valores internalizados. Hundiendo sus raíces evolutivas en los valores y las prohibiciones parentales, un sistema maduro de valores internalizados no aparece unido de manera rígida a las prohibiciones parentales, sino que, antes bien, demuestra ser estable, individualizado, e independiente de las relaciones externas con los demás. Dicha estructura interna de valores se refleja en un sentido de la responsabilidad personal, una capacidad para la autoevaluación y la autocrítica realistas, y para tomar decisiones de forma flexible e impregnada del compromiso con unas normas, valores e ideales.
Las díadas de relaciones objetales internalizadas son los elementos básicos fundamentales que conforman la estructura psicológica. En el curso del desarrollo infantil se generan numerosas díadas internalizadas sobre la base de experiencias afectivamente intensas. Estas díadas se convierten en los prototipos de la experiencia que el individuo tiene respecto de sí mismo y del otro.
La teoría de las relaciones objetales sugiere que la combinación del temperamento y de las experiencias del bebé en el contexto de unas interrelaciones afectivamente intensas con los cuidadores que forman parte del entorno, constituye un elemento crucial para el desarrollo.
Las primeras interrelaciones entre el bebé y el cuidador serían los elementos claves dentro del proceso de internalización gradual por parte del bebé de una representación del mundo externo.
Dichas interrelaciones son internalizadas a través de una variedad de formas que reciben la influencia del temperamento del bebé. Dichas formas incluyen el nivel de activación afectiva y los elementos cognitivo-perceptuales.
La interrelación óptima bebé-cuidador le brinda al bebé una atmósfera protectora y solícita en la que percibe al cuidador como una figura amorosa y que comprende acertadamente sus necesidades, las cuales se ven satisfechas dentro del marco de un intercambio regular satisfactorio (véase Gergely & Watson, 1996). Dentro de este contexto, el bebé desarrolla un apego seguro hacia el cuidador y comienza a crear una narrativa interna coherente respecto de sí mismo y del otro, con la inclusión de expectativas positivas y gozosas de que está a salvo y bien cuidado. Este apego seguro le ayuda al bebé a afrontar las experiencias negativas –i.e., los momentos de malestar y de dolor– que forman parte inevitable del proceso evolutivo.
Durante los períodos relativamente calmados asociados a una baja intensidad afectiva, el bebé asimila el entorno circundante en base a una modalidad general de aprendizaje cognitivo que depende de la edad y del desarrollo neuropsicológico alcanzado. Por contraste, el bebé también vivencia períodos de elevada intensidad afectiva.
Dichos períodos suelen estar relacionados habitualmente con necesidades o con deseos de experimentar placer (“Necesito ayuda”, “Quiero más”), o bien con temores o con deseos de liberarse del dolor (“¡Líbrame de eso!”).
Los afectos del bebé son intensos (LUZ ROJO DEL BEBÉ, MODO VIBRACIÓN) porque tienen la función biológica de ayudar a los mamíferos inmaduros a sobrevivir mediante la búsqueda de experiencias placenteras y solícitas [nurturance, i.e., cuidados y atención] y la evitación del daño, y mediante el señalamiento al cuidador de las propias necesidades a través de la expresión de las vivencias afectivas.
Una experiencia característica de placer o de satisfacción tiene lugar cuando el bebé siente un hambre intensa y la madre está presente y responde a la percepción de la necesidad en cuestión, mientras que una experiencia característica de dolor o de frustración acontece cuando el cuidador, por la razón que sea, no responde a las necesidades sentidas por el bebé.
Durante los primeros meses de vida del niño, la intensidad de estos momentos todavía no tiene la posibilidad de verse amortiguada por la acción de un amplio contexto internalizado de experiencias o vivencias de distinto signo.
Estos períodos de intensidad afectiva cumbre [peak] incluyen al self en relación con un otro, y participan en el establecimiento de las estructuras mnémicas cargadas afectivamente dentro del desarrollo del psiquismo (véase la figura 1.2). Como señala Kernberg (1992): “Las experiencias afectivas cumbre pueden facilitar la internalización de relaciones objetales primitivas, organizadas en torno al eje de las relaciones percibidas como gratificantes o totalmente buenas, o bien como aversivas o totalmente malas. Dicho de otra forma, la experiencia del self y del objeto cuando el bebé se encuentra en un estado afectivo cumbre, adquiere una intensidad que facilita el establecimiento de las estructuras mnémicas afectivas”.
Dichas estructuras mnémicas cargadas afectivamente influyen en el desarrollo del sistema motivacional del individuo, dado que bajo la influencia de los estados afectivos cumbre es probable que el bebé proceda a internalizar lo que parece revestir una importancia para la supervivencia –a saber, obtener aquello que necesita y evitar aquello que le resulta doloroso o amenazante. Con respecto a las díadas relacionales-objetales, las experiencias gratificantes del bebé incluyen una imagen ideal de un otro solícito perfecto, junto con una imagen de sí mismo contento, satisfecho; mientras que las experiencias frustrantes incluyen una imagen totalmente negativa de un otro insensible o incluso sádico, junto con una imagen de sí mismo emocionalmente carenciado, indefenso y angustiado. Aunque dichas imágenes representan momentos específicos en el tiempo más que la totalidad o la continuidad del objeto, son codificadas dentro de las estructuras mnémicas como representaciones parciales de una realidad más amplia. El proceso funciona de tal forma que el bebé cuyo cuidador sea normalmente atento y provisor, puede que no obstante internalice la imagen de un objeto sádico y frustrante, debido a la presencia de experiencias de frustración o privación transitorias. De forma similar, el bebé cuyo cuidador sea normalmente desatento o violento puede tener algunas experiencias satisfactorias excepcionales, las cuales, combinadas con el anhelo de gratificación, pueden conducir a la formación de la imagen internalizada de un objeto amoroso y solícito.
Las alteraciones en la interrelación entre el bebé y el cuidador conducen a la aparición de desviaciones en esta trayectoria evolutiva óptima, las cuales pueden hacer que las experiencias negativas adopten un papel más predominante en la mente en desarrollo. El concepto del self y de los otros se desarrolla a partir de una edad temprana, y depende de la aparición del lenguaje y de la codificación de la memoria semántica (la información objetiva acerca del mundo) y de la memoria episódica (la reviviscencia de acontecimientos pasa os). La memoria autobiográfica alude a esta forma de memoria episódica que configura las concepciones personales y duraderas respecto de la propia historia de uno mismo a lo largo del tiempo (Nelson & Fivush, 2004). Existe una secuencia dentro del desarrollo de las representaciones del self, que van de las valoraciones irrealmente positivas o negativas, con el pensamiento del tipo todo o nada característico de la niñez temprana, a la presencia de valoraciones positivas y negativas junto con la capacidad de integrar cualidades contradictorias en la niñez intermedia y la niñez tardía (Harter, 1999).
Las alteraciones en la relación entre el niño y los cuidadores, y/o la presencia de experiencias traumáticas tienen un hondo efecto sobre el desarrollo del concepto de sí mismo y de los otros (Harter, 1999). En la historia de algunos pacientes borderline aparecen los abusos sexuales tempranos, al tiempo que también se han identificado la desatención por parte del cuidador, la indiferencia, y las limitaciones en la capacidad de empatía, como factores adicionales que ejercen efectos profundamente dañinos (Cichetti et al., 1990; Westen, 1993). Los niños educados en estos entornos perturbados establecen unos apegos inseguros con sus cuidadores primarios.
En el niño que se desarrolla con normalidad, durante los primeros años de vida se produce una integración gradual de estas representaciones extremas buenas y malas del self y de los otros, que derivan en unas representaciones internas del self y de los objetos más complejas y realistas –i.e., reconociendo la realidad de que toda persona es una mezcla de características buenas y malas, y tiene la capacidad de ser gratificante en unas ocasiones y frustrante en otras.
En los pacientes que desarrollarán ulteriormente una patología borderline, no acontece este proceso de integración, y en su lugar persiste una división más permanente entre el sector idealizado y el sector y persecutorio de las experiencias afectivas cumbre, a la manera de una estructura intrapsíquica patológica estable. Esta separación “protege” a las representaciones idealizadas, imbuidas de calidez y sentimientos amorosos hacia el objeto percibido como gratificante, de las representaciones negativas, asociadas a las vivencias afectivas de angustia, rabia y odio. Uno de los aspectos de la teoría de las relaciones objetales que la diferencia de una psicología más puramente cognitiva es su énfasis en que dichas representaciones.
