El contrato terapéutico es uno de los pasos previos al inicio de la terapia en la Terapia Focalizada en la Trasferencia TFP, aunque puede ser terapéutico en sí.
En él, se define en qué consiste la realidad de la relación terapéutica a través de la serie menos restrictiva de condiciones necesarias para garantizar un entorno donde se pueda desplegar el proceso.
Tabla de contenidos
La razón de ser del contrato terapéutico es que las relaciones objetales biográficas del paciente se pondrán de manifiesto en la terapia como un contexto más, y esto puede llevar a la distorsión de la relación terapéutica y al abandono.
Las funciones del contrato son las siguientes:
– Establecer una comprensión mutua y una explicación compartida del problema a abordar en el tratamiento.
– Definir la realidad de la relación dentro del marco del tratamiento.
– Definir las responsabilidades del paciente y del terapeuta para con el tratamiento.
– Proteger al paciente, al terapeuta y a la terapia, incluido el proteger la capacidad del terapeuta para pensar con claridad.
– Minimizar las ganancias secundarias asociadas a la enfermedad.
– Ofrecer un lugar seguro donde pueda desplegarse la dinámica del paciente.
– Sentar las bases para interpretar el significado de las desviaciones respecto del marco de tratamiento.
– Brindar un marco terapéutico estructurador que permita que la terapia se convierta en un elemento de anclaje de la vida del paciente.
– Empezar a definir las opciones del paciente.
Para que se cumplan estas funciones, se definen las responsabilidades del paciente (asistir regularmente a terapia, pagar los honorarios, esforzarse por informar de los pensamientos y sentimientos relevantes que vive, y reflexionar sobre lo que dice y escucha) y del terapeuta (asistir a las sesiones programadas, atender de forma suspendida a lo que dice el paciente, ayudar al paciente a ganar en conocimiento y comprensión sobre su vida, y clarificar los límites de su implicación en el tratamiento).
Normalmente, las condiciones del contrato no son negociables, pero esto no implica que no sea necesario convertir el proceso en un diálogo. El terapeuta debe indagar acerca de la reacción del paciente hacia la presentación de los parámetros terapéuticos, y aclarar la necesidad de los mismos cuando el paciente tenga objeciones.
Algunas de las resistencias que pueden amenazar el cumplimiento del contrato y la terapia son:
– Conductas suicidas y parasuicidas graves.
– Impulsos o acciones heteroagresivas.
– Mentir u ocultar información.
– Dependencia y abuso de sustancias.
– Conductas asociadas a trastornos de la alimentación.
– Conductas autodestructivas menores.
– Asistencia deficiente a las sesiones.
– Intrusiones en la vida del terapeuta.
– Irregularidades en el pago.
– Crear problemas fuera del marco de la terapia que interfieran con su continuación.
– Mantener un estilo de vida pasivo crónico.
Cuando hay una amenaza, lo primero que debe hacer el terapeuta es verbalizar su preocupación al respecto y asegurarse de que el paciente lo entienda. De ser así, se procederá a analizar conjuntamente qué medidas se pueden tomar al respecto para proteger el tratamiento. Si, por otra parte, el paciente se niega a reconocer la importancia de estas amenazas, las probabilidades de éxito del tratamiento se reducen drásticamente y habrá que plantear la posibilidad de que regrese cuando se vea en posición de considerar seriamente la relevancia de estos comportamientos.
A la hora de comenzar la terapia, debemos encontrarnos en un punto intermedio entre la negativa rotunda por parte del paciente a modificar su comportamiento y la expectativa de la erradicación inmediata del problema. Sabemos que no habrá un cambio repentino, pero debe haber un compromiso para ir en la dirección de ese cambio.
Una vez comenzada la terapia, si hay desviaciones del acuerdo inicial, el terapeuta puede remitirse al contrato para analizar qué elementos pueden ser responsables del incumplimiento del paciente.
