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Terapia de grupo en personas con trastorno límite de la personalidad y consumo de sustancias

Publicado el 05/09/2021
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Por Esther Blanco , última actualización el 05/09/2021
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Elia Figueirido Fernández, Psicóloga General Sanitaria. Miembro del equipo terapéutico de la Clínica Persum en abordajes tanto individuales como grupales, ha llevado a cabo una investigación con personas afectadas por Trastorno límite de la personalidad.

En su investigación con pacientes afectados por TLP Trastorno límite de la personalidad y consumo de sustancias, se concluye la importancia de incluir las terapias grupales desde una orientación DBT (Terapia dialéctico-conductual)

Existe una alta comorbilidad entre el trastorno límite de la personalidad (TLP) y los trastornos por consumo de sustancias. Cuando ambas patologías correlacionan, una perjudica el curso de la otra. La Terapia Dialéctica Conductual (DBT, por sus siglas en inglés) ha mostrado su eficacia en el abordaje de esta patología dual. Además, en los últimos años, se está investigando el uso del componente grupal de la DBT como tratamiento independiente, sin embargo, los estudios sobre el uso de este componente en casos de TLP Trastorno Límite de la Personalidad  y trastorno por consumo de sustancias coexistentes son escasos. Dado que la DBT estándar podría suponer una intervención poco accesible para los centros de adicciones por la cantidad de recursos que implica, se plantea la posibilidad de implantar un programa grupal de entrenamiento en habilidades basado en la DBT Terapia Dialéctico Comportamental como complemento al tratamiento habitual para personas con TLP Trastorno Límite de la Personalidad en tratamiento por un trastorno por consumo de sustancias. Dados los hallazgos existentes, se espera que esta intervención tenga resultados positivos tanto en el mantenimiento de la abstinencia como en los síntomas del TLP Trastorno Límite de la Personalidad. Los resultados de este estudio concuerdan con la evidencia disponible.

El trastorno límite de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad (TLP), uno de los trastornos de personalidad más frecuentes en la práctica clínica, se caracteriza por presentar graves alteraciones con respecto a la regulación emocional (McMain et al., 2001).

Las personas con TLP Trastorno límite tienen una imagen inestable de sí mismas, lo que en muchas ocasiones se debe a los altos niveles de autocrítica que presentan. En cuanto a las relaciones íntimas que establecen, estas también se definen por la inestabilidad, oscilando entre los polos de idealización y devaluación. Además, sus relaciones interpersonales pueden verse determinadas por un intenso miedo al abandono, lo que les genera una importante angustia. A esto se suma, con frecuencia, la presencia de sentimientos crónicos de vacío y estados disociativos en situaciones de estrés (Belloch, 2010).

Según el DSM-5, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (2014), el TLP se define como:

“Un patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos”

(American Psychiatric Association, 2014, p.663).

1.      Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el Criterio 5.)
2.      Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3.      Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4.      Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, dro-gas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el Criterio 5.
5.      Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas autolesivas.
6.      Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7.      Sensación crónica de vacío.
8.      Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9.      Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Tabla 1. Criterios diagnósticos para el Trastorno Límite de la Personalidad según el DSM-5.

 

A nivel de rasgos de personalidad patológicos, siguiendo el modelo alternativo presentado en la sección III del DSM-5, el TLP se caracteriza por la presencia de los siguientes rasgos o facetas:

  • Labilidad emocional
  • Impulsividad
  • Hostilidad
  • Inseguridad por separación
  • Imprudencia o asunción de riesgos
  • Ansiedad
  • Depresión

El TLP y su relevancia en la práctica clínica

Al igual que ocurre con el resto de trastornos de la personalidad, para los que se estima una prevalencia de entre un 4 y un 14%, existe una elevada presencia de TLP Trastono límite en la población general (Lenzenweger, 2008; Torgersen et al., 2001). Los datos varían del 1 al 6% en función del estudio consultado (Lenzenweger et al., 2007; Trull et al., 2010), siendo las mujeres las que lo padecen con más frecuencia (Gunderson, 2009).

Cuando se trata de población clínica, la prevalencia del TLP Trastorno límite se incrementa notoriamente. Los datos muestran que estamos ante el tipo de trastorno de personalidad que se da con mayor frecuencia en atención psiquiátrica ambulatoria y hospitalaria (Euler et al., 2015), con una prevalencia que va de un 10 a un 20% en pacientes psiquiátricos externos y que aumenta hasta un 20% en pacientes internos (Grant et al., 2008; Torgersen et al., 2001).

Además, el TLP Trastorno límite es un problema que no suele venir solo, sino que llega acompañado de otras patologías, siendo el trastorno de personalidad con más altas tasas de comorbilidad (Kienast et al., 2014).

 

El trastorno límite de la personalidad y su relación con los trastornos por consumo de sustancias

El TLP Trastorno límite de la personalidad y la adicción es una de las patologías duales más frecuentes en salud mental, siendo el uso de sustancias una conducta impulsiva y autolesiva propia del TLP (Euler et al., 2015). Los estudios sobre TLP Trastorno límite  y adicciones muestran datos como los siguientes:

  • Cuando se estudian poblaciones que presentan trastornos por uso de sustancias, se observa que existe una mayor prevalencia de trastornos de la personalidad en esta población, siendo el TLP trastorno límite uno de los más frecuentes, llegando a tasas de hasta un 65% en algunos estudios (Trull, 2000).
  • Cuando el foco de los estudios son los pacientes con TLP trastorno límite de la personalidad, algunos estudios concluyen que más del 70% presentará también un trastorno por uso de sustancias a lo largo de su vida (Tomko et al., 2014).

¿A qué se debe esta frecuente comorbilidad entre TLP y adicción?

Esta comorbilidad es causada por diversos factores siendo, probablemente, la severa disregulación emocional propia del TLP trastorno límite de la personalidad el factor más importante.

El uso de sustancias en esta población, en muchos casos, tiene como objetivo mitigar las intensas emociones negativas que sufren (Kienast et al., 2014).

¿A qué retos nos enfrentamos cuando se trata de esta población?

Las personas con TLP trastorno límite de la personalidad que además padecen una adicción se encuentran entre los pacientes más complicados de tratar, pues presentan más problemas que aquellas personas diagnosticadas únicamente de uno de los dos trastornos.  Algunas de las consecuencias más importantes de esta comorbilidad son (Axelrod et al., 2011; Zanarini, 2004):

  • Mayor tasa de suicidio y de conductas autolíticas.
  • Mayores niveles de deterioro psicosocial.
  • Mayor gravedad de la psicopatología.
  • Mayor impulsividad.
  • Mayores tasas de recaídas.
  • Menor respuesta y más incumplimiento de los tratamientos terapéuticos.

Ambos trastornos se retroalimentan el uno al otro. Con respecto al TLP trastorno límite de la personalidad, existen pruebas contundentes sobre el efecto negativo que tiene en la evolución del trastorno por consumo de sustancias (Lee et al., 2010). En lo que respecta al efecto que las adicciones tienen en el curso del TLP trastorno límite de la personalidad, algunos estudios muestran que la presencia de un trastorno por consumo de sustancias aumenta el nivel de complejidad y gravedad del TLP trastorno límite de la personalidad y se asocia con mayores tasas de conductas autolesivas y autolíticas (Gunderson, 2009; Kuo et al., 2019; McMain y Ellery, 2008).

Pesimismo y burnout en los profesionales sanitarios

En lo que respecta a los profesionales sanitarios, se aprecia cierto desconocimiento a la hora de actuar ante las conductas autolesivas de estos pacientes y de diseñar planes de intervención adecuados. Por ende, el tratamiento que estos profesionales siguen está mediado por la intuición. Esto genera que las relaciones entre los profesionales y los pacientes tiendan a complicarse, provocando un importante desgaste profesional y una visión pesimista sobre  los resultados del tratamiento (Beatson et al., 2010; Kienast et al., 2014).

 

El tratamiento del TLP Trastorno límite y el consumo de sustancias

En muchas ocasiones, la presencia de un trastorno por consumo de sustancias es un criterio de exclusión en los ensayos controlados aleatorizados sobre los tratamientos para los trastornos de la personalidad (Stoffers-Winterling et al., 2012).

¿Existen tratamientos efectivos para abordar esta patología dual tan frecuente en el mundo de la salud mental?

Así pues, los estudios son pocos, las muestras pequeñas y los resultados medidos en cada estudio diferentes, lo que complica la realización de metaanálisis (Euler et al., 2015,  Lee et al., 2015). Es decir, un panorama un tanto desolador en comparación con lo que nos encontramos cuando buscamos tratamientos basados en la evidencia en el mundo de las adicciones o para el abordaje del TLP trastorno límite de la personalidad. Si hablamos de TLP trastorno límite de la personalidad, contamos con cuatro tratamientos que han demostrado su eficacia en los últimos veinte años (Euler et al., 2015). Estos son:

Aunque los cuatro han mostrado buenos resultados en el abordaje de las conductas suicidas y autolesivas y los síntomas depresivos (Sollberger y Walter, 2010; Stoffers-Winterling et al., 2012), todo parece indicar que la DBT es de las cuatro la que mayor evidencia tiene, seguida de la terapia basada en la mentalización (Lana y Fernández-San Martín, 2013; Paris, 2010).

Sin embargo, como hemos dicho, la frecuencia con que el TLP Trastorno límite de la personalidad y la adicción se presentan juntos hace que sea necesario la búsqueda de tratamientos eficaces para esta comorbilidad en específico, pues sabemos que los tratamientos para la adicción resultan insuficientes en los pacientes con TLP trastorno límite de la personalidad.

¿Con que tratamientos contamos?

Las últimas revisiones sistemáticas sobre los tratamientos utilizados en caso de consumo de sustancias y TLP, publicadas en el 2015, encuentran que en la actualidad existen tres métodos psicoterapéuticos que han sido probados en ensayos controlados aleatorios para abordar esta patología dual (Euler et al., 2015; Lee et al., 2015). Estos son:

  • La terapia dialéctica conductual, en su versión estándar o en su versión adaptada para el tratamiento de los trastornos comórbidos por consumo de sustancias.
  • La psicoterapia dinámica deconstructiva.
  • La terapia de esquemas de doble foco.

¿Por cuál nos decantamos y por qué?

En una de las primeras revisiones realizadas sobre esta cuestión, Pennay et al. encontraron que no había evidencia suficiente para decantarse por una de estas tres terapias frente a las otras dos (Pennay et al., 2011), sin embargo, tras las nuevas investigaciones realizadas en la última década, todo indica que la DBT Terapia dialéctica-conductual es la que muestra resultados más favorables y consistentes (Lee et al., 2015), siendo de las tres la única que mostró una mejora en el funcionamiento global y social. Por otro lado, un argumento a favor de su uso es que, de todas ellas, es la que cuenta con una mayor evidencia científica como tratamiento para el TLP trastorno límite de la personalidad (Lee et al., 2015).

 

La Terapia Dialéctica Conductual

La terapia dialéctica conductual nació inicialmente en los años 80 buscando solución a otra demanda no resuelta de la práctica clínica en aquel momento: la falta de intervenciones eficaces para pacientes con riesgo de suicidio (Linehan, 1993). Esta carencia a la hora de hacer frente a un tema que genera tanta preocupación en los profesionales del ámbito de la salud mental motivó las primeras investigaciones sobre el uso de la DBT Terapia dialéctica-conductual. Se trata de una terapia de corte cognitivo-conductual que, con el paso de los años, ha demostrado su eficacia en el tratamiento de otros síntomas y conductas vinculadas al TLP trastorno límite de la personalidad, como son la depresión, la ansiedad, las autolesiones no suicidas y los ingresos en urgencias y hospitales psiquiátricos (Barnicot et al., 2016; Flynn et al., 2019; Linehan et al., 2006).

Datos a favor de su uso en caso de TLP Trastorno límite de la personalidad y adicción

Una de las primeras investigaciones del uso de la DBT Terapia dialéctica conductual en personas con una adicción concurrente fue realizada por la autora de la terapia en el año 1999 (Linehan et al., 1999). Los resultados encontrados fueron positivos, ya que el grupo que recibió la DBT mostró una disminución significativa del consumo de sustancias, mejoras significativas en el funcionamiento global y social y una mayor asistencia a la terapia. Los resultados en relación a la disminución en el consumo de sustancias fueron replicados en un segundo estudio (Linehan et al., 2002), en el que se observó una reducción significativa del uso de opiáceos a partir de los 12 meses, sin embargo, en este caso, no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al funcionamiento global y social.

En otro estudio publicado ese mismo año, los efectos positivos en la reducción del consumo de sustancias no fueron replicados, sin embargo, sí se demostró que el uso de la DBT Terapia dialéctica-condcutual provocó una mayor reducción de los síntomas propios del trastorno de personalidad que el tratamiento habitual (van den Bosch et al., 2002). De van den Bosch también es el estudio realizado años más tarde en el que se encontró que cuando se aplicaba la DBT Terapia dialéctica conductual a pacientes con trastornos de personalidad y adicción, se producía una reducción en el consumo de alcohol (van den Bosch & Verheul, 2007).

Un año después, se publica una investigación sobre los trastornos del Eje I en personas con TLP Trastorno límite de la personalidad y riesgo suicida (Harned et al., 2008). De nuevo, los resultados sobre el consumo de sustancias fueron positivos, observándose una reducción significativa en el grupo de DBT Terapia dialéctica conductual, así como un número significativamente mayor de remisiones del trastorno. Los resultados favorables se mantuvieron en la evaluación realizada un año después de finalizar el tratamiento.

Las investigaciones realizadas en la última década, aunque escasas, obtienen resultados en la misma línea que los primeros estudios mencionados (Lee et al., 2015; Nyamathi et al., 2017).

El entrenamiento en habilidades de la Terapia Dialéctica Conductual como opción de tratamiento

El entrenamiento en habilidades, que suele administrarse en formato grupal, tiene como objetivo principal la enseñanza de una serie de habilidades que faciliten un comportamiento más funcional (Linehan, 2020b).

Este componente de la DBT Terapia dialéctica conductual está formado por cuatro módulos de habilidades (Linehan, 2015). Estas son:

  • Habilidades de atención plena o
  • Habilidades de tolerancia a la angustia
  • Habilidades de regulación emocional
  • Habilidades de efectividad interpersonal

¿Hay evidencia suficiente sobre su uso?

Desde hace años, nos encontramos con un uso sorprendentemente creciente del componente grupal de la DBT Terapia dialéctica comportamental en diversos entornos clínicos y poblaciones (Valentine et al., 2015). Lo sorprendente de este dato es que cuando acudimos a la literatura científica en busca de evidencia, nos encontramos con que existen muy pocos estudios diseñados deliberadamente para determinar la eficacia de este componente.

Actualmente, contamos con una única revisión sistemática sobre la eficacia del entrenamiento en habilidades como tratamiento independiente (Valentine et al., 2015). En esta revisión, se analizaron 17 ensayos que empleaban el componente grupal en ausencia de otras modalidades de la DBT Terapia dialéctica conductal. El principal problema con el que se encontraron fue que la mayoría de estudios no contaban con grupo control. Otras limitaciones fueron la falta de aleatorización y seguimiento a largo plazo.

Por otra parte, los estudios evaluaban la eficacia del entrenamiento en habilidades en diferentes poblaciones. De todos, solo uno de ellos se trataba de un ensayo controlado aleatorizado en el que se evaluó la eficacia del componente grupal como tratamiento independiente en personas con TLP Trastorno límite de la personalidad (Soler et al., 2009). Este estudio encontró que el uso del entrenamiento en habilidades en comparación con la terapia grupal estándar daba mejores resultados en los síntomas de ansiedad y depresión. Sin embargo, es importante señalar que este estudio también encontró que esta mejoría no se daba en síntomas como las conductas suicidas y autolesivas, muy frecuentes entre las personas con TLP Trastorno límite de la personalidad.

En el momento de la revisión mencionada, los datos más prometedores sobre el uso del componente grupal provenían de un estudio en el que se encontró que el entrenamiento en habilidades tenía un peso importante en el efecto general del tratamiento cuando se aplicaba el paquete completo (Neacsiu et al., 2010), influyendo en la disminución de los síntomas depresivos, los intentos de suicidio y la mejora de las conductas relacionadas con la ira.

Tras la revisión de Valentine et al., se han realizado varios estudios que vale la pena mencionar. En primer lugar, acaba de publicarse un estudio que evalúa la eficacia del grupo de entrenamiento en habilidades en personas con TLP trastorno límite de la personalidad. En este estudio se observó que el componente grupal redujo los síntomas del TLP trastorno límite de la personalidad, la angustia psicológica, la depresión y la tasa del uso de los servicios de urgencia, por lo que los autores concluyen que estamos ante un tratamiento eficaz como complemento al tratamiento habitual (Heerebrand et al., 2021).

Otro reciente estudio, evaluó la eficacia del componente grupal cuando coexiste un trastorno por uso de sustancias y una grave desregulación emocional (Flynn et al., 2019). Los resultados mostraron una disminución en el consumo de sustancias y una mejora en el uso de las habilidades DBT Terapia dialéctico conductual, valoradas positivamente por los participantes como herramientas eficaces para hacer frente a las emociones difíciles y los factores estresantes de la vida. Sin embargo, los participantes de este estudio, a pesar de presentar una grave desregulación emocional, no cumplían con todos los síntomas necesarios para recibir un diagnóstico de TLP Trastorno límite de la personalidad.

Entonces, ¿por qué el componente grupal y no el paquete completo?

Los motivos del éxito de este componente, probablemente, radican en dos cuestiones importantes: la amplia difusión de la DBT y las necesidades del mundo real de la salud mental.

En cuanto a la difusión de la DBT Terapia dialéctico-conductual, su uso se está extendiendo cada vez más gracias a la diseminación del modelo por parte de su autora y sus colegas a través del Instituto Behavioral Tech y su filial en habla hispana, DBT Latinoamérica, que ofrecen la posibilidad de formarse en DBT o alguno de sus componentes a lo largo de todo el mundo. En cuanto al segundo motivo, la necesidad, hablamos aquí de la carencia de recursos con la que habitualmente tiene que lidiar el ámbito de la salud mental: muchos pacientes, muy pocos recursos.

Como bien apuntaban Pennay y sus colegas (2011) en las conclusiones de su estudio sobre tratamientos eficaces para el trastorno por consumo de sustancias y el TLP Trastorno límite de la personalidad:

Resulta imprescindible encontrar intervenciones que no solo resulten eficaces, sino que puedan aplicarse en los lugares donde habitualmente son tratados, es decir, los centros de adicciones y comunidades terapéuticas.

En definitiva, la comorbilidad entre TLP trastorno límite de la personalidad y trastorno por consumo de sustancias requiere una mayor investigación. Los estudios sobre esta patología dual son pocos y con deficiencias metodológicas. Tratamientos como la DBT Terapia dialéctico conductual han mostrado su eficacia en el tratamiento de esta comorbilidad, sin embargo, la puesta en práctica de un programa completo de DBT, con todos sus componentes, puede no estar al alcance de los dispositivos disponibles, por lo que debemos encontrar una solución adaptada a la realidad. Esa solución podría encontrarse en el componente grupal de la DBT como tratamiento independiente, sin embargo, hasta el momento, todavía se necesitan más estudios que apoyen su eficacia.

Valorando lo expuesto y, a pesar de la falta de datos concluyentes, en este estudio se decide investigar la eficacia de una intervención basada en el entrenamiento grupal en habilidades de la DBT, en un grupo de pacientes con TLP en tratamiento por trastorno por consumo de sustancias. Para ello, se seleccionaron las habilidades más adecuadas para este tipo de comorbilidad de entre todas las ofrecidas en el manual de habilidades de Linehan (Linehan, 2020b) y se diseñó un programa de intervención con una duración de 14 semanas.

Objetivos

Todos los estudios concuerdan en que existe una alta prevalencia de diagnóstico de TLP trastorno límite de la personalidad entre los pacientes que reciben tratamiento por un trastorno por consumo de sustancias.

Dado que la DBT Terapia dialéctico conductual ha demostrado buenos resultados en el abordaje de esta patología dual y que, en los últimos años, se está investigando la eficacia del componente grupal de esta terapia como tratamiento independiente con resultados prometedores, la introducción del entrenamiento en habilidades de la DBT Terapia dialéctico conductual  podría resultar de interés en centros de adicciones en los que el peso del tratamiento habitualmente recae en intervenciones en formato grupal.

  1. Teniendo en cuenta lo expuesto, el objetivo principal de este trabajo es presentar una propuesta de intervención para pacientes con un trastorno por uso de sustancias y TLP Trastorno límite comórbido, basada en el componente grupal de la DBT Terapia dialéctico conductual .
  2. Un segundo objetivo es llevar a la práctica dicho programa de intervención en un grupo de pacientes en tratamiento por trastorno por consumo de sustancias y diagnóstico de TLP.
  3. Por último, un tercer objetivo es la evaluación de la eficacia de la intervención en el mantenimiento de la abstinencia y la mejora de los síntomas propios del TLP Trastorno límite de la personalidad, teniendo en cuenta no solo la evaluación cuantitativa, sino también la experiencia y satisfacción de los usuarios respecto a sus objetivos de tratamiento.

Programa de intervención grupal basado en la terapia dialéctica conductual para personas con trastorno límite de la personalidad y trastorno por consumo de sustancias

El objetivo general de esta intervención es que los pacientes aprendan habilidades que les permitan construir “una vida que valga la pena vivir” (Linehan, 2020b), sin consumo ni otras conductas perjudiciales.

En cuanto a los objetivos específicos, estos son la mejora de la regulación emocional y el control de los impulsos a través del aprendizaje y la generalización de los siguientes grupos de habilidades:

  • Atención plena o mindfulness
  • Tolerancia al malestar
  • Regulación emocional
  • Efectividad interpersonal

El programa de intervención está basado en uno de los cuatro componentes de la terapia dialéctica conductual: la terapia grupal o entrenamiento en habilidades.

Dicho entrenamiento es una síntesis de habilidades dirigidas tanto a la aceptación como al cambio. Con las primeras se busca que los pacientes aprendan a aceptar sus emociones y pensamientos, mientras que con las segundas se pretende que estos aprendan a cambiar aquellas emociones, pensamientos o conductas desadaptativas que presentan, en aras de una mejor gestión de aspectos que se ven afectados en las personas con TLP Trastorno límite: la regulación de las emociones y las relaciones interpersonales (García y Navarro, 2016).

Participantes

La intervención fue llevada a cabo en un grupo de pacientes diagnosticados con TLP trastorno límite y trastorno por uso de sustancias. El grupo de pacientes fue heterogéneo en cuanto a edad, sexo y sustancia de abuso. Los datos sociodemográficos y clínicos se muestran en la Tabla 2.

Sexo Edad Régimen de tratamiento Sustancia de abuso
Paciente 1 Mujer 21 Residencial Cocaína y drogas sintéticas
Paciente 2 Mujer 35 Residencial Cocaína
Paciente 3 Mujer 32 Residencial Cannabis
Paciente 4 Mujer 24 Centro de día Cocaína y drogas sintéticas
Paciente 5 Hombre 30 Tratamiento ambulatorio Cocaína


Instrumentos

Para evaluar la presencia de TLP Trastorno límite de la personalidad, se utilizaron dos instrumentos:

  • La adaptación española del Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE), una entrevista semiestructurada basada en la taxonomía psiquiátrica del DSM-IV (López-Ibor, Pérez, & Rubio, 1996). Esta entrevista está estructurada en siete áreas diferentes en las que se recoge información acerca del trabajo/ocupación, uno mismo, afectos, control de impulsos, relaciones interpersonales, sentido de la realidad y conducta antes de los 15 años.
  • “Inventario de Personalidad del DSM-5 (PID-5)” (The Personality Inventory for DSM-5) de Krueger, Derringer, Markon, Watson y Skodol (2010). Se utilizó el formato para adultos (de 18 años en adelante) compuesto por 220 ítems con 4 niveles de respuesta tipo Likert que proporciona 25 facetas y 5 dominios de rasgos de personalidad. Se trata de una escala autoaplicada, basada en el enfoque dimensional propuesto en la sección III del DSM-5, que permite realizar una descripción del perfil de personalidad, incluyendo tanto los rasgos desadaptativos como los adaptativos. La presencia de TLP viene determinada por la puntuación en las siguientes facetas: 1) labilidad emocional, 2) ansiedad, 3) inseguridad por separación, 4) depresión, 5) impulsividad, 6) asunción de riesgos y 7) hostilidad. Para hacer un diagnóstico de TLP, la puntuación en al menos cuatro de estas facetas ha de ser patológica (por encima de 2) y requiere que una de las puntuaciones patológicas se dé en las facetas de impulsividad, asunción de riegos u hostilidad.

 

Desarrollo y descripción de las sesiones

El programa de intervención consta de 14 sesiones de 2 horas de duración con una frecuencia semanal.

MÓDULOS Y HABILIDADES ESPECÍFICAS
MÓDULO HABILIDADES N.º SESIÓN
ORIENTACIÓN

(1 sesión)

Presentación del entrenamiento en habilidades DBT 1
MINDFULNESS

(2 sesiones)

Mente sabia 1
Habilidades “qué” 1 y 2
Habilidades “cómo” 2
 
TOLERANCIA AL MALESTAR

(3 sesiones)

Habilidades de supervivencia a las crisis 3 y 4
Habilidades de aceptación radical 7
Mindfulness de los pensamientos actuales 7
 
REGULACIÓN EMOCIONAL

(4 sesiones)

Entender y nombrar las emociones 8
Cambiar las respuestas emocionales: acción opuesta y resolución de problemas 9 y 10
Reducir la vulnerabilidad a la mente emocional 11
EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

(2 sesiones)

Metas claras 12
Efectividad en los objetivos: DEAR MAN 12
Efectividad en las relaciones: AVES 13
Validación 13
Efectividad en el respeto personal: VIDA 13
“CUANDO LA CRISIS ES UNA ADICCIÓN”

(3 sesiones)

 

Abstinencia dialéctica 5
Plan para la abstinencia dialéctica 5
Mente clara 6
Quemando puentes y construyendo nuevos 14
Refuerzo comunitario 14
Tabla 3. Módulos y habilidades del programa de intervención.

 

Tabla 4. Estructura de una sesión de intervención.

Todas las sesiones, a excepción de la primera, seguirán un mismo esquema:

ESTRUCTURA DE UNA SESIÓN
Ejercicio de mindfulness 2-3 minutos
Ronda de comentarios sobre el ejercicio de mindfulness 5-10 minutos
Revisión de tareas para casa 40-45 minutos
Descanso 10 minutos
Explicación de las nuevas habilidades 45-50 minutos
Asignación de tareas para casa y aclaración de posibles dudas 10 minutos

 

RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN

La evaluación del programa se llevó a cabo utilizando tanto una aproximación cuantitativa como cualitativa. La evaluación cuantitativa se realizó a través del análisis de las puntuaciones obtenidas antes y después de la intervención en el PID-5, en concreto, en las siete facetas en las que las personas con diagnóstico de TLP Trastorno límite de la personalidad suelen tener puntuaciones patológicas, es decir, una puntuación superior a 2 en una escala de 0 a 3.

En cuanto a la aproximación cualitativa, esta se llevó a cabo a través de una entrevista realizada a los pacientes a las tres semanas de finalizar la intervención. Nos parecía interesante recoger el relato de los distintos pacientes ya que, de esto modo, podríamos conocer información importante como su satisfacción en relación a los objetivos que se habían marcado el primer día de la terapia, las habilidades que les habían resultado más útiles, las que habían conseguido integrar en su vida y con las que habían tenido más dificultades. Asimismo, recogimos su testimonio sobre los cambios que habían percibido en sus vidas y en sí mismos gracias al uso de las habilidades aprendidas. Además, también creímos interesante indagar acerca de que elementos característicos de la DBT Terapia dialéctico conductual  habían resultado más beneficios para su implicación en la terapia y su evolución, así como su opinión acerca del formato grupal de la terapia. En definitiva, esta entrevista nos ofrece una visión subjetiva de los usuarios sobre el proceso y el resultado del programa.

Además, se tuvieron en cuenta los resultados de los análisis de orina para detectar la presencia de tóxicos y determinar así el mantenimiento de la abstinencia.

Aproximación cuantitativa

En función de los objetivos a los que va dirigida la DBT-ST, nuestra hipótesis de partida es que se verían disminuidas las puntuaciones de aquellas facetas del PID-5 que se consideran manifestaciones de la presencia de TLP Trastorno límite de la personalidad en el paciente.

En la tabla 6 se presentan las puntuaciones de los distintos pacientes donde podemos comprobar que todos los pacientes han visto disminuidas sus puntuaciones en las facetas citadas. No obstante, dos de ellos todavía presentan puntuaciones patológicas en la faceta de impulsividad y hostilidad, respectivamente.

  Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5
PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST
Inseguridad por separación 2.43 1.86 1.86 1.43 1.71 1.43 2.71 2 1.86 1.71
Asunción de riesgos 2.21 1.93 2.29 2 1.79 1.28 1.86 1.43 1.93 1.79
Impulsividad 2.50 2.17 2.17 1.66 2.33 1.66 2.33 1.33 2.33 1.83
Labilidad emocional 2.57 1.86 2.14 1.57 3.00 1.29 2.86 1.71 2.29 1.86
Hostilidad 2.30 1.9 2.3 2.1 1.90 1.60 1.70 1.20 1.70 1.00
Ansiedad 2.11 1.44 2.00 1.22 2.56 0.89 2.11 1.67 2.56 1.89
Depresión 1.57 0.79 2.57 1.21 2.43 0.21 1.85 1 2.07 1.43
Tabla 6. Puntuaciones de los pacientes en el PID-5.

Al analizar por separado cada una de las facetas citadas en las que se postulaba una mejora, se puede constatar que:

  • Antes de comenzar la intervención, los cinco pacientes tenían una puntuación patológica en la faceta de impulsividad, mientras que, al finalizar la intervención, solo uno de ellos seguía puntuando por encima de 2. No obstante, este paciente también mostró una disminución en la puntuación de impulsividad respecto a la puntuación inicial.
  • La puntuación en la faceta de labilidad emocional, por encima de 2 en todos los pacientes antes de comenzar la intervención, disminuyó en todos los casos hasta valores no patológicos. Llama especialmente la atención que el paciente que comenzó la intervención con una puntuación más alta en esta faceta fue quien obtuvo la puntuación más baja de todo el grupo al finalizar la intervención.
  • En cuanto a la faceta de hostilidad, solo dos de los pacientes puntuaban por encima de 2 en la evaluación inicial. De ellos dos, solo uno puntuó por debajo de valores patológicos tras el tratamiento. El otro paciente, apenas vio disminuida su puntuación.
  • En la faceta de ansiedad, las puntuaciones de todo el grupo eran más altas de 2 antes de comenzar el tratamiento, mientras que en la evaluación final todas las puntuaciones descendieron hasta valores no patológicos.
  • Por último, tres de los cinco pacientes, mostraron una puntuación patológica en la faceta de depresión antes de la intervención y los tres llegaron a puntuar valores dentro de la normalidad en la evaluación final.

Aproximación cualitativa

Los resultados cualitativos sirvieron para corroborar los resultados positivos obtenidos en el PID-5. La entrevista realizada pretendía recabar información acerca de las siguientes cuestiones de interés:

  • Motivación para la terapia
  • Logro de objetivos personales
  • Utilidad de las habilidades
  • Los beneficios percibidos de la terapia grupal

Motivación para la terapia

El paso de la teoría a la acción a través de las fichas y las hojas de trabajo resultó ser un elemento motivador en el proceso de aprendizaje.

Logro de objetivos personales

En general, los pacientes se mostraron satisfechos con el logro de los objetivos que se habían marcado en la primera sesión. Algo que valoran como positivo es que lo hablado en las sesiones les sirvió para tomar conciencia de su problemática. No obstante, reconocen que para algunos de los objetivos necesitarían más tiempo u otro tipo de herramientas.

Utilidad de las habilidades

La aceptación, el kit de habilidades de supervivencia a las crisis y las habilidades de efectividad interpersonal fueron de las más valoradas. No obstante, también reconocen la utilidad de las habilidades de mindfulness pero coinciden en que les faltó una práctica más continuada.

Los beneficios percibidos de la terapia grupal

El formato grupal de la intervención fue recibido como algo positivo por lo enriquecedoras que pueden ser las aportaciones de otros compañeros. El hecho de que los pacientes se encontrasen en distintos momentos del tratamiento se valoró positivamente. También se valoraron características propias de esta terapia como es el enfoque participativo, así como la validación y el no juicio como criterios que guiaron las aportaciones de los pacientes y de las terapeutas. Asimismo, el hecho de que las terapeutas hicieran autorrevelaciones en relación a sus dificultades y puesta en práctica de las habilidades fue algo muy apreciado.

Además, los comentarios de los pacientes nos sirvieron para plantearnos posibles mejoras a la hora de implementar un programa de entrenamiento en habilidades:

  • La necesidad de un programa más largo para explicar y practicar las habilidades con más detenimiento.
  • Una mayor frecuencia en las sesiones, proponiendo una frecuencia de dos días a la semana.
  • O, en lugar de una frecuencia mayor, la implementación de otras terapias grupales en las que se pongan en práctica las habilidades aprendidas en los distintos módulos. Es decir, que el programa de intervención incluya además de la sesión semanal de DBT, otras sesiones en las que se practiquen habilidades como mindfulness, aceptación, efectividad interpersonal, etc.

Por último, en lo que respecta al mantenimiento de la abstinencia, a través de las analíticas de orina realizadas se demuestra que no se produjeron consumos ni durante la intervención ni en las tres semanas posteriores

Discusión

Los trastornos de personalidad y, más concretamente, el TLP Trastorno límite de la personalidad presentan una alta comorbilidad con otros trastornos (Kienast et al., 2014). Entre las patologías con las que suele cursar con más frecuencia se encuentran los trastornos por consumo de sustancias (Euler et al., 2015).

Teniendo en cuenta esto, satisfacer las demandas de la práctica real, en donde las personas con TLP Trastorno límite de la personalidad son usuarios habituales de los centros de adicciones y comunidades terapéuticas, es una necesidad, ya que el tipo de intervención utilizada para tratar la adicción resulta insuficiente en el caso de estos pacientes que, por sus características, requieren una atención especial en la que ambas patologías se traten conjuntamente (Pennay et al., 2011). Si no tenemos en cuenta esto y adaptamos el tratamiento a la personalidad patológica del paciente, las probabilidades de éxito, tanto en el tratamiento de la adicción como de los síntomas relacionados con el trastorno de personalidad, disminuyen peligrosamente, ya que, según los estudios, algunas de las consecuencias más importantes de esta comorbilidad son una mayor tasa de recaída, una menor respuesta a los tratamientos, más incumplimiento de los tratamientos terapéuticos y mayor tasa de suicidio y conductas autolíticas. (Axelrod et al., 2019; Zanarini et al., 2004). Todo un reto que no nos permite mirar para otro lado. El presente estudio tenía como objetivo principal la satisfacción de esa necesidad no cubierta a través de un tipo de intervención cuya evidencia todavía es preliminar debido a la escasez de estudios: el entrenamiento en habilidades de la DBT Terapia dialéctico conductual .

Como se mencionó al comienzo, esta investigación se ideó con el anhelo de encontrar una solución en la práctica clínica del mundo real en la que, en muchas ocasiones, los recursos son limitados. Poner en marcha un programa completo de DBT Terapia dialéctico conductual, que, además de las sesiones de entrenamiento en habilidades, implica una sesión semanal con un terapeuta individual y un equipo formado en DBT disponible para atender telefónicamente las situaciones de crisis de los pacientes (Linehan et al., 1999), puede ser una opción poco realista. Por ello, y atendiendo a la investigación creciente en los últimos años acerca de la eficacia de los distintos componentes de la DBT, en la que el componente grupal ha demostrado resultados prometedores como tratamiento independiente (Valentine et al., 2015), se decidió poner en marcha una intervención basada en el entrenamiento en habilidades para personas con TLP Trastorno límite de la personalidad en tratamiento por problemas de adicción.

Esta intervención pretendía lograr no solo el mantenimiento de la abstinencia, objetivo principal de los programas de adicciones, sino también atender otros síntomas propios del TLP trastorno límite de la personalidad como son la desregulación emocional y las conductas impulsivas, síntomas transdiagnósticos para los que la DBT Terapia dialéctico conductual ha mostrado buenos resultados (Kells et al., 2020; Neacsiu et al., 2010)

Cuando evaluamos su eficacia, encontramos que este estudio se suma a la evidencia de que la DBT Terapia dialéctico conductual es una intervención adecuada en casos en los que el TLP Trastorno límite de la personalidad coexiste con un trastorno por consumo de sustancias. Asimismo, concuerda con los estudios más recientes que demuestran que el componente grupal del DBT Terapia dialéctico conductual tiene un efecto positivo en la reducción de los síntomas del TLP Trastorno límite (Heerebrand et al., 2021). Estos hallazgos fueron consistentes con las expectativas del estudio que pretendía lograr el mantenimiento de la abstinencia y una reducción de los síntomas del TLP Trastorno límite de la personalidad medidos a través del Inventario de Personalidad del DSM-5.

Atendiendo a los resultados de los análisis de orina realizados para detectar la presencia de tóxicos, podemos decir que el objetivo relacionado con el mantenimiento de la abstinencia se cumplió satisfactoriamente durante todo el tratamiento y hasta tres semanas después de la intervención. Estos datos son similares a los encontrados por Flynn et al. (2019) al evaluar la eficacia del entrenamiento en habilidades en pacientes con diagnóstico dual. Sin embargo, hay que tener en cuenta la diferencia de que, en el estudio de Flynn et al., la patología concurrente a la adicción no era el TLP Trastorno límite de la personalidad sino otros trastornos caracterizados por la presencia de una fuerte desregulación emocional, pero que no llegaban a cumplir los síntomas necesarios para un diagnóstico de TLP trastorno límite de la personalidad.

En cuanto a los síntomas del TLP trastorno límite de la personalidad, atendiendo a los estudios existentes que muestran que tanto la DBT Terapia dialéctico conductual  estándar como el entrenamiento en habilidades provocan una disminución en los síntomas de ansiedad y depresión, se esperaba encontrar un resultado similar. En función de los resultados obtenidos, se puede decir que esta expectativa se cumplió satisfactoriamente ya que todos los pacientes mostraron una reducción en las puntuaciones de ansiedad y depresión al finalizar el estudio. Estas puntuaciones son acordes con los hallazgos de Soler et al. (2009) en su estudio sobre la eficacia del componente grupal de la DBT en pacientes con TLP, quienes también mostraron mejores resultados en las puntuaciones de estos dos síntomas. Asimismo, también coincide con los datos del estudio realizado por Neacsiu et al. (2010), en el que se observó una disminución de los síntomas depresivos, disminución que se relacionó con el uso de entrenamiento en habilidades. Estos buenos resultados en lo que a los síntomas depresivos y ansiosos se refiere, también coinciden con lo encontrado en el estudio que Heerebrand et al. (2021) ha publicado recientemente sobre el uso del componente grupal en pacientes con TLP Trastorno límite de la personalidad.

Respecto a la reducción de la impulsividad, uno de los objetivos principales de la DBT Terapia dialéctico conductual (Linehan et al., 2015) junto con la mejora de la regulación emocional, el 80% de los pacientes vieron reducida su puntuación hasta niveles no patológicos, mientras que los resultados en la disminución de la labilidad emocional fueron todavía mejores, con una reducción hasta niveles no patológicos en el 100% de los pacientes. Además, la mejora en la regulación de las emociones mostrada desde la aproximación cuantitativa se vio secundada por la información cualitativa ofrecida por los pacientes, que hablaban de una mejora en el control de emociones como la ira y la rabia.

Continuando con la aproximación cualitativa, los pacientes también hablaron de cómo el entrenamiento les sirvió para aumentar sus habilidades y cómo la incorporación en sus vidas de algunas de las habilidades les provocó un mejor ajuste social, lo que concuerda con los datos de recientes estudios (Barnicot et al., 2016; S. F. McMain et al., 2017). En el primer estudio, Barnicot et al. (2016) encontraron que el entrenamiento lograba un aumento del uso de las habilidades, mientras que en el segundo McMain et al. (2017) encontraron que el entrenamiento en habilidades llevaba a un incremento de las habilidades de afrontamiento y a un mayor ajuste social. Asimismo, estos datos concuerdan con lo hallado recientemente en un estudio realizado en Irlanda en el que los pacientes, usuarios con patología dual, valoraron positivamente el uso de las herramientas del entrenamiento en habilidades.

No obstante, es importante señalar que algunas de las habilidades, como es el caso del mindfulness y la aceptación, resultan más difíciles de integrar sin una práctica constante, lo que podría solventarse con programas más largos como el programa original de Linehan con una duración de 24 semanas o con la participación en un grupo de seguimiento como el llamado grupo de licenciados que Linehan propone (Linehan, 2020b).

Para finalizar, planteamos de nuevo una cuestión importante ya mencionada: la falta de recursos que con frecuencia nos encontramos en la práctica clínica real. ¿Por qué es importante tener esto en cuenta? Porque, aunque en esta investigación se realizó una intervención en la que participaron exclusivamente los pacientes del centro que, además de una adicción, presentaban también un diagnóstico de TLP Trastorno límite, es probable que esta intervención exclusiva para este subgrupo de pacientes no se pueda dar en la realidad, siendo necesario que unos y otros, es decir, usuarios con y sin TLP Trastorno límite, reciban el mismo tipo de intervención grupal. Por ello, resulta crucial encontrar un tratamiento del que ambos grupos de pacientes se puedan beneficiar. En los últimos años, se ha investigado el uso del componente grupal de la DBT Terapia dialéctico conductual en pacientes con problemas de adicción (Cavicchioli et al., 2020; Maffei et al., 2018). Aunque ya existen otras terapias de eficacia demostrada en estos casos y falta investigación que defienda el uso de la DBT Terapia dialéctico conductual, si se demuestra que los resultados son comparables a algunas de las terapias con mayor tradición en el ámbito de las adicciones, su incorporación a los programas de intervención de este tipo de centros sería una solución eficiente para atender al heterogéneo grupo de pacientes que allí confluyen.

Conclusiones

El entrenamiento en habilidades de la DBT podría ser una intervención adecuada para el tratamiento de las personas con TLP que ingresan en centros de adicciones por un trastorno por uso de sustancias, ya que no solo facilitó la abstinencia, sino que provocó una mejora en la regulación de las emociones y en el manejo de los impulsos. Además, gracias a habilidades como el trabajo en valores, los pacientes lograron construir una vida alternativa al consumo, uno de los objetivos de esta terapia.

Además, desde mi experiencia en el mundo de las adicciones, considero que algunos de los objetivos de la DBT Terapia dialéctico conductual, como son la regulación de las emociones y el manejo de los impulsos, son en realidad objetivos comunes a la mayoría de los usuarios, no sólo a los que presentan diagnóstico de TLP Trastorno límite de la personalidad, por lo que sería interesante una mayor investigación sobre el uso de la DBT Terapia dialéctico conductual en el tratamiento de las adicciones, en particular, sobre el uso del componente grupal. De demostrarse su eficacia, la incorporación de este componente como complemento al tratamiento habitual en este tipo de centros, podría suponer una solución que mejore la calidad de la atención recibida por las personas con TLP en tratamiento por adicciones, sin necesidad de un mayor número de recursos.

 

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