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PERSUM Clínica de Psicoterapia y Personalidad
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Las conductas adictivas y los Trastornos de la Personalidad

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Las conductas adictivas y los Trastornos de la Personalidad

PATOLOGÍA DUAL: las conductas adictivas y los Trastornos de la Personalidad.

Patología Dual no es un término oficial incluido en las clasificaciones internacionales en salud mental (DSM-V, CIE-10) sino el resultado de planteamientos más actuales que vienen realizándose desde la década de los 90 en relación a la existencia de comorbilidades entre las diferentes psicopatologías. Esto es, la existencia de dos o más trastornos o enfermedades que ocurren en la misma persona al mismo tiempo. Estos planteamientos no suceden solo en el campo de las adicciones sino que se trata de un fenómeno observado con demasiada frecuencia y que está suponiendo un cambio de paradigma en el abordaje del paciente en salud mental. Un ejemplo sencillo sería la comorbilidad (ocurrencia al mismo tiempo) entre el Trastorno Evitativo de la Personalidad y un trastorno ansioso. Del mismo modo una comorbilidad observada sería entre ese mismo Trastorno Evitativo de la Personalidad y el abuso del alcohol, siendo en este último caso denominado Patología Dual.

La Patología Dual se define como la concurrencia en la misma persona de un trastorno por abuso de substancias y un trastorno mental. La Patología Dual supone una morbilidad asociada entre cualquier droga, sea ésta legal (alcohol, benzodiacepinas) o ilegal (cocaína, cannabis, heroína) y un trastorno mental: trastornos del estado de ánimo, ansiosos, trastornos psicóticos o Trastornos de la Personalidad.

En este artículo nos ocuparemos de abordar el estudio de las conductas adictivas y los Trastornos de la Personalidadpuesto que es un hecho observado frecuentemente en la práctica de la Clínica de Psicoterapia y Personalidad Persum. En nuestra Clínica se realiza un estudio exhaustivo de la personalidad de cada uno de los pacientes que acuden por primera vez a consulta, sea su demanda un trastorno ansioso, depresivo, o adictivo, puesto que una  psicoterapia orientada por la personalidad  siempre resulta una garantía para poder  adaptar la psicoterapia a las necesidades de cada paciente,   aumentando así no solo  las tasas de recuperación sino  la adherencia a los tratamientos al propiciarse un manejo más efectivo de la relación terapéutica.

La observación de la muestra clínica que acude a tratamiento psicoterapéutico en la Clínica Persum refleja fielmente los resultados diagnósticos publicados en revistas internacionales. En los diferentes artículos seleccionados se presentan una alta comorbilidad entre los Trastornos de la Personalidad y el consumo de drogas, oscilando las cifras de prevalencia entre un 40% y un 100% (Seivewright y Daly 1997; Nadeau et al. 1999; George & Krystal 2000).

En Owen Bowden-Jones et al.(2004) la prevalencia de trastornos de la personalidad dentro del grupo poblacional para el tratamiento de drogas fue de un 37% y de un 53% para el grupo poblacional de tratamiento de alcohol.  Ver Tabla I

Dentro de los Trastornos de la personalidad, los trastornos AntisocialDependienteLímite, Evitativo,Histriónico fueron los más frecuentes (por ese orden) en relación al consumo de drogas.

Los Trastornos de la Personalidad Evitativo, Dependiente,  Antisocial y Límite fueron (por ese orden) los más frecuentes en la población a tratamiento por adicción al alcohol. Otro estudio Miriam Bottlender, Ulrich W. Preuss, Michael Soyka, (2006) relaciona los Trastornos de Personalidad y pacientes afectados por consumo de alcohol situándose en un 40% los pacientes afectados por un Trastorno de Personalidad del Cluster C (evitativo, dependiente, obsesivopasivo-agresivo), seguido del cluster B (histriónico,narcisista, límite y antisocial)

En Nadeau, L., Landry, M. & Racine, S. (1999) el Trastorno Pasivo Agresivo y Evitativo son los más frecuentes en relación al consumo de drogas en general, seguido del  Trastorno Dependiente y el Trastorno Límite de la Personalidad.

Para Francisco Arias et al. (2013),  el 49,6% de los adictos a la cocaína tenían un diagnóstico de trastorno de la personalidad, siendo el Trastorno Antisocial el de mayor prevalencia.

En Kathy Colpaert, et al (2012) la  prevalencia de los trastornos de la personalidad entre los consumidores de drogas es aproximadamente cuatro veces mayor que entre la población general. En particular, la asociación entre los trastornos por consumo de sustancias y el cluster B (especialmente Límite y antisocial) parece ser muy robusta (Moran, Coffey, Mann,Carlin, y Patton, 2006; Rounsaville et al, 1998;. Skodol,Oldham, y Gallaher, 1999).

Este mismo artículo recoge además un dato importante en materia de prevención: las personas con Trastornos de la Personalidad eran 5,01 veces más propensos que los que no tienen a sufrir una dependencia del alcohol en el curso de la vida y 12,24 veces propensos a tener una dependencia de las drogas. Conclusiones similares se han encontrado en los estudios entre las muestras clínicas (Conway, Kane, Ball, Poling, & Rounsaville, 2003; De Jong, Van den Brink, Harteveld, & van derWielen, 1993; Landheim, Bakken, & Vaglum, 2003; Verheul, Van den Brink, & Hartgers, 1995).

Zikos, E; Kathryn J Gill, Dara A Charney (2010) estudian la relación entre adicción al alcohol y Trastorno de la Personalidad, encontrando un predominio (32%) de Trastornos del Cluster B (Histriónico, antisocial, límite) siendo el más frecuente éste último con un 13% con una mayor tasa de prevalencia. El Cluster C (evitativos, dependientes, O-C) le sigue con un 27%.

Para Pedrero Pérez, E.J;  López Durán, A;  y Fernández del Río, E. (2012) el abuso de alcohol no ha mostrado correlaciones con ninguno de los rasgos; por el contrario, el abuso de drogas correlaciona significativamente y con moderado tamaño del efecto con los trastornos Antisocial y Límite. Para los autores los datos sugieren que el consumo de alcohol puede estar más relacionado con la reducción del malestar y el de otras drogas con la búsqueda de reforzamiento positivo.

La práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes afectados por el consumo de substancias en la Clínica de Psicoterapia y Personalidad Persum, coincide con los estudios mostrados, observando unamayor prevalencia de los Trastornos de Personalidad Evitativo y Dependiente (Cluster C) para el consumo de alcohol y los Trastornos Histriónico, narcisista, Límite y Antisocial (Cluster B) para drogas ilegales, principalmente la cocaína.

Pasamos a resumir brevemente cada uno de los Trastornos mencionados por su mayor prevalencia y la funcionalidad que el consumo de substancias cumple para cada uno de ellos. Para ampliar esta información

Para el Trastorno Dependiente de la Personalidad las drogas en general ofrecen la posibilidad de enfrentarse a un mundo que de otra forma se les ofrecería como inhóspito. El uso de las drogas les permite apoderarse del valor y la seguridad que no tienen. Así como también utilizan las drogas para superar estados afectivos negativos que no creen poder superar por ellos mismos.

En el Trastorno Evitativo de la Personalidad, su baja tolerancia al estado de ánimo bajo y utilizan los diversos tipos de drogas para distraerse de los pensamientos y las emociones negativas.

En el Trastorno Antisocial de la Personalidad el abuso de sustancias es algo muy habitual siendo la edad en la que comienzan a consumir alcohol es muy temprana y su alcoholismo es más grave que el de otras personas con trastornos de la personalidad. Lo más importante para el antisocial es la gratificación inmediata que produce el consumo, sin preocuparse de las consecuencias que se pueden producir posteriormente. Los consumos pueden dar una sensación de poder y de confianza que permiten con mayor facilidad expresar la agresividad sin temores. Si existiese ansiedad o estados depresivos en estas personas, el consumo de sustancias serviría para mitigar dichas sensaciones molestas.

En el Trastorno Histriónico de la Personalidad las drogas en estas personas pueden cumplir varias funciones, por un lado, pueden servir como fuente de estimulación y la excitación en personas con un gran sentimiento de vacío y aburrimiento, o bien para distraerse de sus problemas como por ejemplo ante una separación matrimonial. Las drogas también pueden cumplir el papel de ansiolítico para calma su malestar y ansiedad.

En el Trastorno Narcisista de la Personalidad,  el uso de sustancias cumple una función de alivio de sentimientos dolorosos de inferioridad y consecución de sentimientos de poder, grandiosidad y confianza.

Para el Trastorno Límite de la Personalidad, las numerosas sustancias son utilizadas como forma de automedicación ante la ansiedad y la depresión. El riesgo de consumo es mayor si además del trastorno límite tiene rasgos antisociales.

Como podemos observar, serían aquellos rasgos de búsqueda de sensaciones, (necesidad general de aventura y excitación, la preferencia por situaciones de riesgo, y emociones fuertes por el mero hecho de vivirlas, la susceptibilidad al aburrimiento y la desinhibición  en Zuckerman, 2002, o evitación del daño, (pacientes que sufren una emociónabilidad negativa o tendencia a experimentar tensión, inseguridad, preocupaciones, disgusto, miedo y gran sensibilidad a las críticas en Zuckerman, 2002, los que predisponen al individuo a los Trastornos adictivos.

Los Trastornos de la Personalidad constituyen una forma de desregulación cognitivo-afectiva. Una forma de pensar y de sentir causante de emociones dolorosas que el individuo necesita regular para que sean tolerables por él.

Esta regulación de emociones se dará, como en el caso de la persona narcisista, histriónica, límite o antisocial, a través de vivenciar sensaciones excitantes y extremas y para ello consumirá drogas estimulantes del SNC (Sistema Nervioso Central) como la cocaína, o en otro caso, como el de las personas dependientes y evitativas que tratarán de regular sus emociones desagradables a través de drogas que le permitirían experimentar menos dolor y evitar el daño (el alcohol o las benzodiacepinas son drogas depresoras del Sistema Nervioso Central).

Explicado con un ejemplo: para el primer caso, una persona antisocial se encontraría con la sensación de aburrimiento la cual es incapaz de ser comprendidas por la persona, y es experimentada como una necesidad urgente de obtener una satisfacción o excitación momentánea. En este momento, el uso de una droga como la cocaína le proporcionaría a la persona una sensación de placer que va más allá de los síntomas propiamente atribuibles a la droga.

En el segundo caso, nos podemos imaginar a una persona evitativa, cuyas emociones de vergüenza constante y falta de sensación de pertenencia al grupo, son fácilmente suplantadas (evitadas) a través del consumo de una droga que calmaría el sistema nervioso del individuo dándole una sensación de pleno bienestar.

De acuerdo con Saint-Lèbes, Rodgers, Birmes y Schimitt, citados en Marquez-Arrico, J.E;  Adan, A. (2013)la personalidad, tanto considerada de forma categórica como dimensional, es un factor importante a la hora de explicar el Trastorno por uso de Substancias.

Se hace imprescindible en nuestra opinión el  diagnóstico de la personalidad del individuo, siendo ésta diagnosticada  desde un punto de vista categorial, asumiendo el diagnóstico del Trastorno de Personalidad, o dimensional, atendiendo a las características constitutivas del mismo.

El tratamiento psicoterapéutico que se deriva de este enfoque ofrecerá un abordaje intregal del ser humano que recogerá todos los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales ofreciendo mejores resultados y menores tasas de recaídas. Así, una importante recomendación que recogen Kathy Colpaert, Wouter Vanderplasschen, Jessica De Maeyer, Eric Broekaert and Filip De Fruti (2012) es la necesaria cooperación entre servicios especializados  para los usuarios de sustancias adictivas  y servicios de salud mental especializados en el tratamiento de Trastornos de la Personalidad. Esta recomendación debería traducirse en un aumento de la competencia global y la competencia de los profesionales y en una mejora de la prestación de servicios apacientes con trastornos relacionados con sustancias, así como trastornos de la personalidad.

Tomar en cuenta la comorbilidad de los Trastornos de Personalidad y los trastornos adictivos redundaría en una mayor calidad de los Tratamientos Psicoterapéuticos sino que también supondría posibilidades de prevención más efectivas.

Bibliografía:

Arias Fracisco et al. (2013). Abuso o dependencia a la cocaína y otros trastornos psiquiátricos. Estudio Madrid sobre la prevalencia de la patología dual. Revista de Psiquiatría y Salud Mental (English Edition), Volume 6, Issue 3, July–September , Pages 121-128.

Pedrero Pérez, E.J;  López Durán, A;  y Fernández del Río, E. (2012). Dimensiones factoriales del cuestionario de Millon (MCMI-II) en adictos a sustancias. Psicothema. Vol. 24, nº 4, pp. 661-667.

George, T. & Krystal, J. (2000) Comorbidity of psychiatric and substance abuse disorders. Current Opinion in Psychiatry, 13, 327–331.

Kathy Colpaert, Wouter Vanderplasschen, Jessica De Maeyer, Eric Broekaert and Filip De Fruti (2012). Prevalence and Determinants of Personality Disorders in a Clinical  Sample of Alcohol-, Drug-, and Dual-Dependent Patients. Substance Use & Misuse, 47:649–661

Louise Nadeau, Michel Landry, Stephane Racine (1999). Prevalence of Personality Disorders Among Clients in Treatment for Addiction. Can J Psychiatry;44:592-596.

Marquez-Arrico, J.E;  Adan, A. (2013) Patología dual y rasgos de personalidad: situación actual y líneas futuras de trabajo. ADICCIONES. VOL. 25 NÚM. 3 · PÁGS. 195-202

Millon, Theodore. Los Trastornos de la Personalidad en la vida Moderna. 2006. Editorial Elsevier Masson.

Miriam Bottlender, Ulrich W. Preuss, Michael Soyka, (2006). Association of personality disorders with Type A and Type B alcoholics Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256 : 55–61.

Nadeau, L., Landry, M. & Racine, S. (1999) Prevalence of personality disorder among clients in treatment for addiction. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 592–596.

Owen Bowden-Jones et al.(2004). Prevalence of personality disorder in alcohol and drug services and associated comorbidity. Addiction, 99, 1306–1314.

Seivewright, N. & Daly, C. (1997) Personality disorder and drug use: a review. Drug and Alcohol Review, 16, 235–250.

Zikos, E,; Kathryn J Gill, Dara A Charney (2010). Personality Disorders Among Alcoholic Outpatients: Prevalence and Course in Treatment. Can J Psychiatry. 55(2):65–73.

Zuckerman, M. (2002). Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ): An alternative five-factor model. En De Raad, B. y Perugini, M. (Eds), Big five assessment (pp.377-396). Seattle, WA: Hogrefe & Huber.

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