En la distimia destaca la presencia de un humor depresivo constante o recurrencias continuadas durante al menos dos años.
La distimia es un trastorno común en la práctica clínica diaria. Es un trastorno que además puede presentar alta comorbilidad (ocurrencia conjunta) con otros trastornos como pueden ser trastorno depresivo mayor y otros trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, así como abuso de sustancias.
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La distimia es un trastorno afectivo de curso crónico y de intensidad menor que la depresión.
En la distimia destaca la presencia de un humor depresivo constante o recurrencias continuadas durante al menos dos años.
En ese período de dos años pueden aparecer períodos cortos de días o semanas en los que la persona que la sufre refiere encontrarse bien. Junto con el humor depresivo pueden observarse otros síntomas como son las alteraciones del sueño, la baja autoestima, problemas de concentración o fatiga.
A la hora de realizar un correcto diagnóstico de la distimia es importante fijarse principalmente en tres criterios:
Se apunta a que la distimia puede estar siendo infradiagnosticada y por tanto muchas personas pueden sufrir distimia pero al no acceder a un correcto diagnóstico tampoco acceden al tratamiento.
Hasta un 50% de las personas no son diagnosticadas y sólo el 10% llegaría a la consulta del especialista.
Sin embargo la distimia merece consideración dado que tiene mayor efecto sobre la calidad de vida de la persona debido a la duración y la cronicidad de los síntomas.
Generalmente la distimia suele pasar desapercibida porque suele iniciarse en edades tempranas (21 años) y eso configura la creencia de que la persona “siempre ha sido así” y hace que no busque ayuda.
Sin embargo es importante estar alerta ante otras complicaciones o síntomas que nos pueden hacer sospechar que estamos ante un caso de distimia, así por ejemplo no es infrecuente que los pacientes con distimia presenten:
Es importante señalar que cuando la distimia se inicia en edades tempranas como la infancia y la adolescencia es común que aparezcan síntomas como:
El tratamiento de la distimia contempla tanto el tratamiento a través de psicofármacos como a través de psicoterapia, en muchas ocasiones se plantea un tratamiento que combina psicofármacos con psicoterapia.
Respecto al tratamiento psicofarmacológico, los fármacos que principalmente se emplean en el caso de la distimia son los fármacos antidepresivos, más frecuentemente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Pueden aparecer casos resistentes que inicialmente no respondan a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y en esos casos una estrategia terapéutica empleada suele ser aumentar la dosis del fármaco.
Si pese a ello no se obtiene respuesta se puede cambiar a otro fármaco de la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y si
esta estrategia tampoco obtiene los resultados terapéuticos deseados se puede pasar a un antidepresivo de acción dual (duloxetina o venlafaxina).
En algunos casos el médico psiquiatra puede valorar combinar el tratamiento antidepresivo con el litio o con algún fármaco antipsicótico (aripiprazol, olanzapina y quetiapina).
En general los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son los psicofármacos de primera elección en el tratamiento de la distimia porque se toleran mejor que otro tipo de psicofármacos.
De entre las terapias que han demostrado evidencia científica que apoye su utilización en el tratamiento de la distimia destacan:
Es una terapia a corto plazo y de duración limitada que pone el énfasis en las relaciones actuales del paciente. El objetivo de esta terapia en las sesiones iniciales es ocuparse del estado afectivo del paciente y diagnosticar los problemas interpersonales.
Se trata de relacionar el estado afectivo con las relaciones interpersonales de la persona, buscando circunstancias precipitantes del trastorno comenzando por el presente más reciente.
Así se puede llegar a relacionar lo que le ocurre a la persona con alguna de las siguientes cuatro áreas problema: duelo, disputas interpersonales (con cónyuge, hijos, compañeros, amigos), transiciones de rol (nuevo trabajo, emancipación de la familia, traslado de domicilio, divorcio) y déficits interpersonales (soledad y aislamiento social).
Con cada área problema identificada se trata de explorarla entendiendo cuáles son las expectativas del paciente en esa área y llegar a identificar formas alternativas de afrontamiento del problema.
Parte de la realización de un análisis funcional del caso de la persona para tratar de identificar los factores predisponentes y precipitantes que puedan explicar su situación psicopatológica.
Posteriormente se incorpora un formato de psicoeducación buscando trasladar al paciente el conocimiento acerca de lo que es la distimia, los factores que pueden hacer que se mantenga y cómo poder tratarla.
Se da importancia en el mantenimiento de la distimia a la pérdida de fuentes de reforzamiento positivo, por ello una de las técnicas del tratamiento se basa en aumentar las actividades gratificantes que sean del agrado del paciente.
Igualmente en el plano cognitivo se trabaja con las ideas o pensamientos recurrentes con el fin de mejorar la gestión de dichos pensamientos a través de técnicas como la reestructuración cognitiva o la reevaluación cognitiva.
Sin olvidar los últimos desarrollos de la terapia cognitivo-conductual como son las terapias de tercera generación (por ej. Terapia de Aceptación y Compromiso) que destacan la importancia de cambiar la forma en cómo nos relacionamos con nuestros pensamientos y no hacen tanto énfasis en tratar de eliminarlos o corregirlos.
Se puede introducir también como técnica el entrenamiento en solución de problemas para que la persona pueda hacer frente a las diferentes situaciones que se le presentan a lo largo del tratamiento. Como parte final del tratamiento cognitivo-conductual se señala la importancia de introducir un programa de prevención de recaídas dada la tendencia a la recurrencia de la distimia.
Como señalábamos, la distimia puede tener de base un estilo de personalidad depresiva, en muchas ocasiones incluso se ha planeado que no se trate de dos trastornos distintos. Distimia y personalidad depresiva pueden llegar a considerarse el mismo fenómeno en algunas ocasiones.
Por ello resulta de gran utilidad utilizar recursos que provienen de los tratamientos validados para los trastornos de la personalidad.
Especialmente interesante sería el uso de la Terapia Basada en Mentalización (A. Bateman y P. Fonagy) llevando al paciente a reflexionar acerca de sus estados mentales (esquemas de pensamientos depresógenos: autodesprecio, autocrítica, minusvaloración) y sobre sus estados emocionales (tristeza, miedo) que pueden explicar las conductas que lleva a cabo (evitación, aislamiento).
También se pueden identificar los estilos de apego del paciente que puede estar reproduciendo en la vida adulta, generalmente estilos de apego inseguro (evitativo, ambivalente, desorganizado) para que, a través de la relación terapéutica, el paciente llegue a una experiencia emocional correctiva pudiendo establecer con el terapeuta un apego seguro desde el que poder explorar sus estados mentales y emocionales.
Al mismo tiempo se puede recurrir a estrategias de la Terapia Dialéctica Conductual (M. Linehan) que enseñan, entre otras habilidades, a tolerar el malestar y a regular las emociones.
La distimia puede llegar a generar confusión respecto a otros cuadros clínicos, entre ellos la depresión mayor. Estas dificultades se presentan porque en ambos trastornos hay síntomas que son comunes como:
Sin embargo algunas diferencias entre distimia y depresión pueden ayudar al clínico a realizar un adecuado diagnóstico diferencial.
Es posible que el desarrollo de la distimia sea secundario a trastornos de la personalidad o bien que la distimia tenga que ver de alguna forma con el origen de estos trastornos.
El hecho de que sea un trastorno que puede iniciarse en edades tempranas hace que el paciente se queje de que presenta un ánimo deprimido desde siempre, por lo que ello nos puede hacer dudar si estamos ante un cuadro de distimia o bien ante un trastorno de la personalidad como puede ser el trastorno depresivo de la personalidad.
El Trastorno Depresivo de la Personalidad se caracteriza por presentar:
La distimia puede aparecer asociada también a otros trastornos de la personalidad como pueden ser el Trastorno Límite de la Personalidad, en este trastorno es característica la inestabilidad emocional que en muchas ocasiones les lleva a experimentar un alto afecto negativo en forma de tristeza y de vacío emocional.
También en el Trastorno de Personalidad por Dependencia, ante la pérdida o la anticipación de la pérdida de la figura de quien la persona dependiente depende, se puede experimentar una profunda tristeza que puede ser mantenida en el tiempo.
Como ya se ha señalado en otras ocasiones, el papel de un adecuado diagnóstico es fundamental y esto incluye una valoración de la personalidad del paciente para descartar o confirmar la presencia de un trastorno de la personalidad o un estilo de personalidad patológico de forma asociada a la distimia.
Esto va a ser especialmente importante en el caso de la distimia debido a la tendencia a que el cuadro se presente de forma recurrente
si no se trata la personalidad de base.
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