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Depresión

Duelo normal y duelo complicado

El duelo es un proceso normal de dolor ante la pérdida. Sin embargo el duelo complejo o complicado es susceptible de necesitar psicoterapia

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Publicado el 06/04/2020.
Por Esther Blanco , última actualización el 27/04/2020
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El duelo es una reacción normal ante una pérdida. Se trata de un proceso de adaptación emocional, ya sea por el fallecimiento de un ser querido, una ruptura emocional, la pérdida del empleo o de una amistad.

El duelo tiene manifestaciones emocionales como el sufrimiento, sociales como el aislamiento y conductuales como la inactividad.

Durante el duelo la persona suele aislarse del exterior y dedicar su energía a elaborar y aceptar la pérdida.

¿Qué es un duelo?

El duelo es una situación normal ante la pérdida de alguien o algo muy querido y deseado por nosotros que ocasiona un gran sufrimiento. No se trata de un estado patológico.

El duelo es una reacción normal de nuestro sistema emocional al dolor producido por una pérdida. Supone un proceso de aceptación de la pérdida que requiere experimentar emociones negativas, recolocar emocionalmente el objeto de la pérdida y ser capaces de continuar con nuestra vida.

Cuando las personas no son capaces de conseguir esas metas, o los síntomas tienen una intensidad demasiado elevada, se produce un duelo complejo o complicado, que afecta a la vida personal, familiar, social y/o laboral de la persona.

Etapas del duelo

Hay diferentes formas de describir el proceso de duelo, pero puede resumirse en 3 fases principales:

  1. Fase inicial: Se trata de la primera reacción a la pérdida, en la que puede existir una respuesta de bloqueo o descontrol emocional.
  2. Fase aguda: La persona empieza a realizar un distanciamiento con el objeto de la pérdida. Puede perder interés en la realización de actividades y evitar los estímulos que le recuerden la pérdida.
  3. Resolución: Supone reconectarse con la propia vida. El recuerdo de la pérdida provoca una mezcla de emociones positivas y negativas.

Fases del duelo según el modelo Kubler Ross

  1. Negación: la negación funciona como una defensa temporal para el individuo. Es una resistencia consciente o inconsciente a aceptar lo que esta pasando
  2. Ira: en esta etapa la persona se siente enfadada e injustamente tratada por la vida. Puede enfocar su ira contra si mismo, contra la persona que ha muerto o contra el sistema .
  3. Negociación: la tercera etapa involucra la esperanza de que el individuo puede de alguna manera posponer o retrasar la muerte​. Supone una última defensa contra los sentimientos depresivos.
  4. Depresión: la persona empieza a entender la muerte como algo inevitable y su estado anímico se ve afectado. En esta etapa las personas se pueden aislar socialmente.
    En esta etapa aparecen emociones de vacío y aislamiento. Estas emociones en un duelo normal son temporales.
  5. Aceptación: supone la resolución sana de un duelo. La persona acepta la pérdida y el dolor asociado a ella y aprende a seguir con su vida

Duelo complicado (Trastorno de duelo complejo persistente)

Según el DSM – V (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), el trastorno de duelo complejo o complicado persistente se diagnostica sólo si han trascurrido al menos 12 meses desde la muerte de alguien con quien el doliente tenía una relación cercana.

Será el tiempo, 12 meses, lo que separe un duelo normal de un duelo complicado o complejo. 

Aunque el DSM utiliza una distinción temporal entre el duelo normal y complicado o complejo (12 meses), existen otros factores individuales a tener en cuenta que podrían estar indicando la trasformación de un duelo normal y un duelo complicado para la persona que se encuentra sufriendo.

Solo una evaluación individualizada del caso puede hacer que el clínico concluya si existen factores personales o sociales que están complicando el duelo.

Se estima que la prevalencia del duelo complejo es de 2,4-4,8 %. El duelo complicado o complejo es más frecuente en las mujeres.

¿Qué es un duelo complicado o complejo?

Desde la muerte, al menos uno de los siguientes síntomas está presente en la mayor parte de los días y persiste durante 12 meses en el caso de los adultos en duelo y 6 meses para niños en duelo:

  • Anhelo/añoranza persistente del fallecido. En niños pequeños , la añoranza puede expresarse mediante el juego y el comportamiento, incluyendo comportamientos  que reflejan la separación y también el reencuentro con un cuidador u otra figura de apego.
  • Pena y malestar emocional intensos en respuesta a la muerte.
  • Preocupación en relación al fallecido.
  • Preocupación acerca de las circunstancias de la muerte. En los niños, esta preocupación con el fallecido  puede expresarse a través de los contenidos del juego y del comportamiento, y puede extenderse a una preocupación por la posible muerte de otras personas cercanas.

Desde la muerte, al menos 6 de los síntomas siguientes están presentes  la mayor parte del tiempo y persisten durante al menos 12 meses en el caso de adultos en duelo y 6 meses para niños en duelo:

Malestar reactivo a la muerte

  1. Importante dificultad para aceptar la muerte.
  2. Experiemntar incredulidad o anestesia emocional en relación a la pérdida.
  3. Dificultades para rememorar de manera positiva al fallecido
  4. Amargura o rabia en relación a la pérdida
  5. Valoraciones desadaptativas acerca de uno mismo en relación al fallecido o a su muerte (por ejemplo culparse a uno mismo)
  6. Evitación excesiva de los recuerdos de la pérdida (por ejemplo evitación de las personas, lugares o situaciones asociados con el fallecido)

Alteración social/ de la identidad

  1. Deseos de morir para poder estar con el fallecido
  2. Dificultad para confiar en otras personas desde el fallecimiento
  3. Sentimientos de soledad o desapego de otros individuos desde la muerte
  4. Sentir que la vida no tiene sentido o está vacía sin el fallecido, o creer que uno no puede funcionar sin el fallecido
  5. Confusión acerca del papel de uno en la vida, o una disminución del sentimiento de identidad  propia (por ejemplo sentir que una parte de uno mismo murió con el fallecido)
  6. Dificultad o reticencia a mantener intereses (amistades, actividades) o hacer planes de futuro desde la pérdida.

Algunas personas con duelo complejo o complicado presentan alucinaciones del fallecido (auditivas o visuales), en las que de manera temporal perciben la presencia del difunto. También pueden sufrir diferentes quejas somáticas

Factores de riesgo en el proceso de duelo

Características personales de la persona en duelo

  • Juventud o vejez del doliente
  • Estrategias de afrontamiento pasivas o con directas connotaciones depresivas
  • Enfermedad física o psíquica anterior
  • Escasez de aficiones o intereses
  • Reacciones de rabia, amargura y culpabilidad muy intensa
  • Autoconcepto y papel familiar de “persona fuerte”: actitud de negación de necesidades afectivas
  • Valoración subjetiva de falta de recursos para hacer frente a la situación
  • Baja autoestima y baja confianza en uno mimos
  • Pérdida acumuladas
  • Pérdidas de hijos, cónyuges, padres o madres en edad temprana y/o hermano en la adolescencia

Características relacionadas con el fallecido

  • Juventud del fallecido
  • Apego orelación ambivalente o dependiente con el fallecido
  • Ser padre-madre, esposa o hijo
  • Bajo nivel de desarrollo familiar
  • Relación difícil con el fallecido ((discusiones, reproches)
  • Necesidades y dependencias con el fallecido. Cuando el fallecido era el sostén de la familia o del doliente, económica y/o moralmente.
  • Convivencia con el fallecido
  • Relación conflictiva o ambivalente. Sentimientos encontrados de amor/odio no expresados

Características de la enfermedad o la muerte:

  • Muerte repentina o imprevista
  • Duración larga de la enfermedad
  • Muerte incierta o no visualización de la pérdida (no ver el cuerpo del fallecido)
  • Enfermedad con síntomas sin controlar (mayor sufrimiento del ya fallecido)
  • Circunstancias especificas de la muerta (muertes súbitas inesperadas e inoportunas, muertes múltiples, muertes por asesinato o catástrofe)
  • No recuperación del cadáver. Cadáver con aspecto dañado o deformado.
  • Imposibilidad de ver el cuerpo
  • Recuerdo doloroso del proceso: dificultades mal control de síntomas, relaciones inadecuadas con el personal sanitario

Aspectos relacionales

  • Falta de apoyo familiar y social
  • Bajo nivel de comunicación con familiares y amigos
  • Imposibilidad o incapacidad para expresar pena
  • Pérdida inaceptable socialmente

Otros aspectos

  • Duelos previos no resueltos
  • Perdidas múltiples
  • Crisis concurrentes
  • Obligaciones múltiples

Factores protectores en el proceso de duelo

Características personales de la persona en duelo

  • Madurez del doliente
  • Salud física y mental
  • Auto-cuidado
  • Resiliencia
  • Espiritualidad

Características relacionadas con el fallecido

  • Vejez del fallecido
  • Apego seguro con el fallecido
  • No se padre-madre, esposa o hijo
  • Alto nivel de desarrollo familiar
  • Participación en el cuidado del paciente

Características de la enfermedad o la muerte

  • Muerte prevista o anticipada
  • Duración corta de enfermedad
  • Enfermedad con control sintomático
  • Conocimiento del pronóstico de la enfermedad

Aspectos relacionales

  • Alto apoyo familiar y social
  • Alto nivel de comunicación con familiares y amigos
  • Posibilidad o capacidad para expresar la pena
  • Pérdida aceptable socialmente

Otros aspectos

  • Duelos previos resueltos
  • No antecedentes psicopatológicos

Probabilidad de duelo complejo

En un estudio realizado con un grupo de esposos dolientes, la respuesta a la pérdida se distribuyó del siguiente modo:

  • Resiliencia (capacidad de recuperación)(45,9%)
  • Depresión en mejoría (10,2%)
  • Duelo normal (10,7%)
  • Duelo complicado (15,6%)
  • Depresión crónica (7,8%).

Duelo complejo y personalidad

¿Por qué algunas personas superan mejor un duelo que otras?,¿por qué las personas se adhieren con más intensidad a el ser querido fallecido, o a un trabajo, a una posición social, etc?

Además de las diferentes características que rodean el duelo, es importante reconocer el factor personal a la hora de explicar el estado doliente.

El riesgo de presentar duelo complejo aumenta en los casos de mayor dependencia de la persona fallecida.

Estilos más neuróticos en la personalidad, suelen sufrir duelos más complicados frente a personas más extrovertidas que pueden recurrir a factores sociales de protección como rodearse de gente, ser más capaces de narrar el duelo con aspectos más positivos) siempre y cuando este último grupo no recurra a conductas externalizantes como el alcohol o las drogas.

Es importante conocer cuáles son las motivaciones que determinan tan fijación dolorosa y se mantienen pensando obsesivamente en lo que han perdido. Cada persona tiene  unas motivaciones particulares que le esclavizan de lo perdido.

Existe una emoción, la culpa de la persona en duelo que suele ser el motivo por el cual una persona puede sufrir una complicación en su duelo y aferrarse obsesivamente a la persona perdida (o al trabajo perdido, o al estatus perdido, por ejemplo).

“El sentimiento de culpa fija el sujeto al objeto perdido para que los individuos no puedan dejar de pensar en ello y lamentarse por lo sucedido”

¿Qué dificulta la superación de un duelo?

1. Fijación al “objeto” perdido debido a ansiedades narcisistas

Cuando el “objeto” abandona al sujeto,  en este caso nos referimos más a haber sido echado de un trabajo o haber perdido un estatus social determinado, ello provoca humillación y el dolor narcisista que impide abandonar los pensamientos sobre el objeto.

Los sentimientos de no ser suficiente  hacen a la persona caer en un estado depresivo que le impide superar y aceptar la pérdida.

La sensación puede ser de odio defensivo hacia quién provocó el abandono (por ejemplo odio al ex-jefe por haber echado del trabajo u odio a una pareja que abandonó al sujeto).

El fracaso de su ira, puesto que no es escuchada o atendida por el otro, produce un sentimiento de impotencia que domina el día a día de la persona.

La persona siente que no es suficientemente poderoso para poder con el otro y ello le ocasiona un sufrimiento narcisista difícil de tolerar.

Esta situación provoca momentos paranoicos, vengativos y de depresión.

Personalidades narcisistas y con una estructura límite en su personalidad  son las más propensas a sufrir este tipo de duelo complicado.

2. Idealización narcisista

En ocasiones tras la pérdida de alguien querido se sufre de una idealización de la persona que supone un sufrimiento añadido por ser ésta un ser perfecto que se perdió.

En ocasiones, ello también ocurre ante personas emigrantes que nunca olvidan un país dejado atrás por la idealización del mismo. El país dejado atrás que tanta frustración había ocasionado, nunca había sido tan ideal como en la mente del sujeto que ya se ha ido. El país abandonado hizo una mella en la estima del sujeto que el nuevo país no logra cicatrizar. Ahora es necesario volver a idealizar lo perdido como ilusión para recuperar una estima perdida.

3. El papel anterior del “objeto” externo y las consecuencias de su pérdida.

Dependiendo de la función que cumple el objeto o la persona perdida, el duelo puede hacerse más o menos complicado.

Si la persona perdida cumplía la función de ayudar a la autoconservación, a la pérdida de la persona se añade el dolor de sentirse que no hay nadie que ayude en el cuidado, ocasionando en ocasiones síntomas hipocondríacos o sensación de peligro constante. Cuando la persona fallecida proporcionaba una estructura identitaria, el duelo se vuelve complicado en la medida que la persona en duelo pierde identidad quedándose en una situación de perplejidad :”¿Quién soy yo?” ocasionando gran angustia.

Suele suceder en personas con una personalidad dependiente.

En ocasiones, al igual que ocurre en el Trastorno de estrés postraumático, la persona en duelo puede contrarrestar el sufrimiento a través de la agresividad atribuyendo la causa de su malestar a lo que esta fuera (la persona perdida u otras personas). Por ello la persona en duelo fluctúa entre la melancolía y y los momentos paranoides.

Duelo complejo y trastornos depresivos

El duelo complejo o complicado y los trastornos depresivos (depresión mayor o distimia) son similares en cuanto a la tristeza, el llanto o los pensamientos suicidas. Aunque puedan parecerse entre sí el duelo con ambos trastornos depresivos, en el duelo complejo los sentimientos giran en torno al fallecido.

¿Existe el duelo hacia objetos, situaciones?

Cada vez que existe una pérdida, y esta pérdida cumple ciertas características de corta traumático, podemos decir que existe un duelo.

Se puede percibir un duelo cuando una persona pierde de alguna forma algo que era importante para él, pero el duelo se trasforma en complejo, cuando la estima del sujeto que ha perdido algo está en juego. En ese caso, la personalidad narcisista o con trastorno límite de la personalidad son una de las que padecen un sufrimiento mayor.

Duelo traumático

Un duelo complejo o complicado puede ser considerado traumático si éste ha sido debido a un fallecimiento de un ser querido debido a:

  1. Homicidio
  2. Ajuste de cuentas
  3. Accidente de tráfico o laboral
  4. Suicidio con preocupaciones angustiantes persistentes acerca de la naturaleza traumática de la muerte
  5. Últimos momentos del fallecido
  6. Grado de sufrimiento  y de lesiones mutilantes
  7. Naturaleza maliciosa o intencionada del fallecimiento

Las muertes súbitas son más difíciles de elaborar y aumentan la posibilidad de un duelo traumático, puesto que:

  • Dejan al superviviente con sensación de irrealidad o incredulidad
  • Sentimientos de culpa. Aparecen pensamientos del tipo: “si no hubiese ido”, “si no le hubiese dejado salir”, “si no hubiese viajado tan lejos”.
  • Necesidad de culpar a alguien
  • Comenzar a elaborar el duelo de forma retrasada puesto que una autopsia retrasa el funeral. Si se requiere un juicio donde además se espera que el otro pueda ser catigado judicialmente.
  • Sensación de impotencia en el superviviente. Se puede proyectar hacia el personal sanitario u otros profesionales al cuidado del fallecido.
  • Asuntos no resueltos generan remordimientos
  • Necesidad de saber qué es lo que sucedió. Suele necesitar que hay un culpable

Duelo y trastorno de estrés postraumático (TEPT)

Una persona que sufre el fallecimiento de un ser querido pasará a un estadio llamado de duelo que acontece con sentimientos muy dolorosos absolutamente normales.

Ahora bien, para aquellas personas que han sufrido un duelo por muerte traumática pueden desarrollar tanto trastorno de estrés postraumatico (TEPT) como un duelo complejo.

Trastorno de estrés postraumático (TEPT): las intrusiones se centran en el acontecimiento traumático.

Duelo complejo: las intrusiones o recuerdos intrusivos se centran en los pensamientos acerca de muchos aspectos de la relación con el fallecido, como los aspectos positivos de la relación y el malestar por la separación. Los pensamientos y sentimientos o sentimientos angustiantes pueden estar más directamente relacionados con la forma de morir, presentando fantasías angustiantes acerca de lo que sucedió.

Trastorno de estrés postraumático (TEPT): la evitación de los recordatorios de los acontecimientos angustiantes se caracteriza por  una evitación de los recordatorios internos y externos de la experiencia traumática.

Duelo complejo: evitación de los recordatorios internos y externos de la experiencia traumática relacionados con la pérdida y añoranza del fallecido, ausentes en el TEPT.

El TEPT Trastorno de estrés postraumático puede aparecer coincidiendo con el duelo complejo cuando la muerte tuvo lugar en circunstancias traumáticas o violentas.

Tratamiento del duelo complejo

El duelo no es una condición psicopatológica, y como tal no ha de ser tratado desde un punto de vista psicológico ni farmacológico.

Sin embargo, cuando el duelo se trasforma en duelo complejo o complicado, es necesario una evaluación personalizada de la persona en duelo que incluya un examen de las relaciones pasadas y la forma en que dieron forma al mundo mental y la forma de ver el mundo del sujeto son imprescindibles.

El tratamiento del duelo complejo requiere de un abordaje individual y específico dependiendo de la personalidad previa del sujeto.

El abordaje terapéutico del duelo patológico según Rubio Espindola pasa por las siguientes fases de tratamientos psicológico:

  1. De forma preventiva a evitar un duelo complejo,  la contemplación del cuerpo de la persona fallecida, evita la cristalización de fantasías, imaginaciones o temores a lo desconocido, ya que para poder iniciar el duelo, muchas personas necesitan la oportunidad de decir “adiós”.
  2. Facilitar el que el paciente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte.  Para las personas desconsoladas, contar y volver a contar historias sobre su ser querido y su pérdida puede servir tanto para las funciones sociales como personales. Es importante que las personas tengan un entorno social de apoyo en el que puedan expresar su dolor y trabajar para construir una historia más positiva y redentora.
  3. Propiciar la expresión emocional del paciente, siendo frecuente además de las vivencias de tristeza, pesar o desesperación, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la cólera hacia el médico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido.
  4. Explicación al paciente que los síntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de culpa, preocupación por la imagen del difunto, son reacciones normales y que desaparecerán con el paso del tiempo.
  5. Asegurar que aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus compromisos laborales o sociales, se debe facilitar el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3-6 semanas.
  6. Recomendar el acompañamiento de  familiares y amigos y facilitar la realización de las tareas domésticas durante el período inicial.

Tratamiento farmacológico en el duelo

La OMS recomienda no medicalizar los duelos en ningún caso, de tal forma que el duelo pueda suceder con la expresión normal si bien es cierto que muy dolorosa.

Solo en casos extremos y tras haber evaluado y sometido a tratamiento psicológico a la persona doliente, se podrán recomedar los psicofármacos.

Puntualmente y con la finalidad de conseguir un descanso del sufriente, se aconsejan los psicofármacos ansiolíticos en momentos puntuales del duelo.

La OMS, 2 de agosto de 2013:

«Las benzodiacepinas, fármacos contra la ansiedad, son una opción que debe evitarse para aliviar los síntomas de estrés traumático agudo y los problemas de insomnio durante el mes siguiente al evento portencialmente traumático».

Y añade:

«No hay datos que demuestren que las benzodicepinas, un medicamento común contra la ansiedad, alivien los síntomas de estrés postraumático tras un evento potencialmente traumático reciente: de hecho, pueden retrasar la recuperación tras ese tipo de eventos», «en el trastorno de estrés postraumático, debe considerarse la posibilidad de derivarlos para que reciban tratamiento avanzado, como por ejemplo terapia»

Bibliografía

  • Belloch, A.; Sandín, B. y Ramos, F. Manual de psicopatología Vol. 2. Edición revisada.
  • McGrawHill (2009) Capítulo 9 Trastornos del estado de ánimo: aspectos clínicos.
  • Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales V (DSM V).2013
  • Lemos, S. Psicopatología general. Síntesis (2000)

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