Entre las personas con TLP trastorno límite de la personalidad existe gran variabilidad. No existe ningún rasgo que esté siempre presente, sino que existen períodos de sufrimiento que oscilan con períodos de bienestar y buena adaptación social.
Algunos autores hablan de tres componentes alterados:
La inestabilidad interpersonal y el trastorno de la identidad tienen una mayor especificidad y sensibilidad diagnóstica, mientras que el miedo al abandono posee una menor capacidad discriminante.
Tabla de contenidos
Kernberg ya describió este déficit de integración entre las personas con un trastorno límite de la personalidad caracterizándolo por las oscilaciones opuestas, o todas positivas o todas negativas, de las representaciones de sí mismo o del objeto. Esta oscilación es una de las formas que toma el déficit de integración, pero no la única.
La teoría del apego ha hecho una contribución importante en la descripción fenomenológica del déficit de integración para el trastorno límite de la personalidad y ha formulado algunas hipótesis etiológicas. En este sentido se ha estudiado el tipo de vínculo de apego que un adulto, presumiblemente, ha tenido con sus padres.
Fonagy y Target (2001) utilizan el concepto de “mentalización” refiriéndose a la capacidad del progenitor de comprender y regular los estados mentales. Dichos autores subrayan que, en un cuidado eficaz, el progenitor refleja en el niño tanto la comprensión de su angustia, como la propia capacidad adulta de gestionarla, permitiéndole introyectar ambas funciones.
Modelos operativos problemáticos con el progenitor pueden dar lugar a interiorizaciones parciales o carentes de este proceso.
En ausencia de figuras de referencia con las cuales elaborar la capacidad de comprensión de los estados mentales, el niño es particularmente vulnerable a los traumas interpersonales.
En una relación estrecha, la falta de “mentalización” favorecería la confusión interpersonal, haciendo retroceder a la persona límite a un estadio primitivo de representaciones intersubjetivas en las cuales ya no es capaz de diferenciar entre sus representaciones y las de los demás, y ambas respecto a la realidad.
Varios autores han propuesto la hipótesis del desarrollo de los déficits funcionales del trastorno límite de la personalidad centrada en el rol patogénico del apego desorganizado. Este patrón, caracterizado por comportamientos incoherentes y contradictorios, se propone como factor de vulnerabilidad para el desarrollo de trastornos disociativos de la conciencia y trastorno límite de la personalidad.
Según esta perspectiva, en la organización del apego se rompe la unidad y coherencia de los modelos operativos internos que generan las representaciones del otro y del sí mismo.
Por ejemplo, a partir de la memoria implícita de una figura de apego que lo acoge con una expresión asustada, el niño puede construir una representación del otro como responsable persecutorio del miedo experimentado y del sí mismo como víctima.
Al mismo tiempo puede percibir la figura de apego que le acoge como salvador que lo consuela, pero también como víctima a quien consolar y de sí mismo como aquel que consuela y cuida.
La problematicidad de tales representaciones no sólo está en la incompatibilidad de los roles recíprocos, sino en su presentación simultánea y en su sucesión caótica, de la cual derivaría una tendencia a generar representaciones múltiples, contradictorias y no integradas de sí mismo y del otro.
En ocasiones, el déficit de integración asume la forma que Dimaggio y Semerari (1998) definen como hiperproducción de las narraciones y déficit de jerarquización: el discurso de los pacientes con trastorno límite de la personalidad es confuso, aparecen múltiples temas en incomprensible alternancia, el paciente oscila de un tema a otro sin que sea posible identificar un tema sobreordenado que dé sentido a todo lo dicho y guíe el comportamiento de manera coherente. Se trata de una especie de “cocido narrativo”.
Entre pacientes límite es frecuente encontrar sujetos con notables capacidades intelectuales, con funciones normales de memoria pero con grave déficit de integración.
Podemos definir la integración como la capacidad de reflexionar sobre los propios estados mentales para alcanzar el nivel mínimo de coherencia que permite dar una dirección al comportamiento.
Se distinguen de las funciones de monitorización, definidas como la capacidad de reconocer los componentes y las relaciones entre componentes de los propios estados mentales.
Se han observado subtipos de déficit de integración. En todos los casos las representaciones pierden el nivel mínimo de coherencia necesario para dirigir el comportamiento.
El resultado común de los diversos tipos de déficit de integración de las narraciones es que, durante un cierto tiempo, el comportamiento mantiene una dirección que después se anula debido a un movimiento en dirección opuesta después de la transición de estado.
La alternancia de representaciones múltiples y contradictorias del yo y del otro afecta de forma determinante la inestabilidad en las relaciones interpersonales.
Según Marsha Linehan (1993), los trastornos límite de la personalidad sufren de una especial vulnerabilidad emocional y dificultad para regular emociones. La vulnerabilidad está relacionada con factores genéticos y temperamentales y consiste en la tendencia a reaccionar de una manera intensa y rápida frente a estímulos emocionales, aunque sean mínimos.
La desregulación del trastorno límite de la personalidad consiste en la incapacidad, una vez activada la emoción, de realizar las operaciones necesarias para reducir la intensidad y volver al tono emocional de base.
Entre las causas evolutivas de la desregulación se encuentra el crecer en un ambiente invalidante, es decir, un ambiente en el cual la comunicación de la experiencia interior recibe respuestas caóticas, inapropiadas y extremas.
Los comportamientos suicidas o autolesivos entre los trastornos límite de la personalidad, por ejemplo, pueden entenderse como formas disfuncionales para interrumpir estados afectivos intensos, o la consecuencia directa de la tendencia a la acción presente en las emociones no moduladas.
Análogamente, la capacidad de formar relaciones estables y satisfactorias exige estabilidad afectiva y capacidad de comunicar y de modular las emociones dentro de un contexto interpersonal. La misma estabilidad del sentido del sí mismo se ve afectada por la oscilación continua y caótica entre estados emocionales diferentes, pero todos de extrema intensidad.
Las estrategias de regulación emocional se pueden dividir en distintos niveles según el grado de metarrepresentación que requieren.
¿Qué pasaría si no poseyéramos estos mecanismos de regulación?
Sabemos que los procesos cognitivos influencian los estados emocionales, pero también es verdad lo contrario, que los estados emocionales favorecen interpretaciones cognitivas congruentes con el estado de ánimo.
Esto implica que, en ausencia de mecanismos de regulación, seríamos siempre prisioneros de círculos viciosos.
El efecto de congruencia del estado de ánimo (Bower, 1981) es muy importante para comprender algunas distorsiones del pensamiento en el trastorno límite de la personalidad. En estos circuitos, el contenido del pensamiento puede resultar gravemente distorsionado, hasta llegar a estados de ideación paranoide y/o disociativos, o incluso psicosis reactiva.
El déficit diferenciación entre representaciones y realidad en los trastornos límite de la personalidad TLP parece ser más una consecuencia de la desregulación emocional que un trastorno primario.
Fuera de los estados de desregulación emocional, los pacientes límite mantienen el juicio de realidad y la capacidad crítica.
El déficit de integración y de regulación emocional pueden determinarse recíprocamente sin que sea posible establecer entre ellos una jerarquía de relevancia. Ambos son déficits primarios en el funcionamiento del trastorno límite de la personalidad.
Así, representaciones dicotómicas y extremas (no integradas) pueden suscitar emociones cuya elevada intensidad está directamente ligada al carácter totalizante de los contenidos de las representaciones.
A su vez, la falta de mecanismos de regulación emocional puede dar lugar, a través del efecto de congruencia del estado de ánimo, a una ideación completamente guiada por un estado emocional de creciente intensidad donde se pierden los matices del gris hasta representaciones extremas (en blanco y negro o dicotómicas), dependientes del estado emocional en curso.
El déficit de diferenciación estaría subordinado a ambos. La capacidad de distanciarse críticamente del propio pensamiento en el trastorno límite de la personalidad depende mucho del contexto interpersonal y del estado emocional.
En un clima de diálogo sereno, las personas con un trastorno límite de la personalidad son capaces de diferenciar entre representaciones y realidad mientras relatan situaciones emocionalmente intensas en las cuales dicha capacidad estaba ausente. En este sentido, es probable que el déficit de regulación emocional mediante círculos viciosos emocionales-cognitivos lleve a la exclusión progresiva de datos incongruentes hasta el punto de suspender, transitoriamente, la capacidad crítica.
Además, la caoticidad y contradictoriedad de la ideación y la falta de puntos de vista que integren las diferentes representaciones hacen por sí difícil la reflexión crítica sobre el propio pensamiento.
En la organización psíquica del trastorno límite de la personalidad existen dos elementos nucleares de los que se originan estados mentales y ciclos interpersonales específicos.
Dichos elementos son esquemas básicos del yo que organizan la experiencia del sujeto y los esquemas cognitivos y emocionales. Estos elementos nucleares son el “yo indigno” y el “yo vulnerable”.
El yo indigno se caracteriza por la percepción de que hay algo en él profundamente equivocado, monstruoso, loco, inepto, degradado o grotesco.
Puede ir acompañado de percepciones del esquema corporal distorsionadas, o síntomas de somatización, en particular dismorfofobias, y de trastornos del comportamiento alimentario, sobre todo, crisis bulímicas.
Searles (1988) describe cómo en estos pacientes, este esquema básico determina, en las relaciones íntimas, el miedo de dañar y de destruir, con tendencia al aislamiento o a la ruptura de las relaciones.
Young (1987), establece dicha representación en el marco de una experiencia temprana de abandono o de rechazo por parte de personas significativas. Para Young, estos esquemas de “niño abandonado” se caracterizan por la deprivación emocional y la pérdida.
El yo vulnerable consiste en la percepción de poder ser fácilmente herido, anulado, agredido o expuesto a condiciones catastróficas.
Como el yo indigno, el yo vulnerable es una condición de base. Dicha representación del yo puede traducirse en síntomas ansiosos (fobias, ansiedad generalizada, crisis de angustia o ataques de pánico), trastornos disociativos (despersonalización, fugas psicóticas), ideación paranoide o estrategias disfuncionales como abuso de sustancias o intentos de suicidio.
Young sitúa este esquema dentro del esquema “niño abandonado”, en el cual la activación de los esquemas de deprivación emocional, abandono e inadecuación, propios del yo indigno, determinan sentimientos desproporcionados de vulnerabilidad.
Los trastorno límite de la personalidad se perciben indefensos frente a los demás, representados como desleales e indignos de confianza, lo que determina una constante vigilancia con atención selectiva ante las posibles señales de peligro o abandono
Los pacientes límite disponen de muchos recursos personales y relacionales. Esta capacidad de implicación en las relaciones puede usarse potencialmente para manejar de manera menos patológica los sentimientos de indignidad y vulnerabilidad.
Estos pacientes pueden instaurar ciclos interpersonales positivos de los cuales obtener, al menos temporalmente, validación y aceptación de sí mismos y un sentimiento de ayuda, protección y consuelo.
El problema es que estos ciclos tienden a ser breves, frágiles, expuestos a potentes factores de invalidación.
Los fallos de metarrepresentación de los pacientes límite hacen que la inversión emocional sobre el otro sea escasamente realista, idealizada, cargada de expectativas excesivas que pueden ser fácilmente invalidadas.
Incluso cuando obtiene la validación por parte del otro, el yo indigno genera la sensación de haber engañado, de haberse puesto una máscara, de haber interpretado un papel.
Además, tanto la ayuda como la validación se piden de manera desregulada, a veces con presión y a veces de manera agresiva. Esto puede molestar o alejar al otro, transformando el ciclo protector en un ciclo de alarmas recíproco y el ciclo validador en un ciclo invalidante.
Estado en el cual el sentimiento de la propia indignidad se expresa con sentimientos de rabia y desprecio hacia sí mismo.
El diálogo interno está marcado por el autosarcasmo o por autocríticas despiadadas.
La memoria recuerda selectivamente fracasos, ejemplos de inadecuación personal o corrupción moral, que se consideran pruebas irrefutables de la propia indignidad. El estado de ánimo es disfórico, pudiendo aparecer síntomas depresivos intensos y comportamientos autodestructivos.
La constante denigración del yo, propia de este estado, mantiene y alimenta el sentimiento de indignidad personal.
Young habla del estado del “padre punitivo”: los pacientes consideran que han sido malos, sucios, o han hecho algo equivocado, y tienen sentimientos intensos de rabia autodestructiva o de condena de sí mismos.
En tal estado, suelen utilizar frases despectivas del tipo “me doy asco a mí mismo”. Linehan lo relaciona con la “invalidación del yo”, caracterizado por la tendencia a invalidar las propias reacciones emocionales, los propios sentimientos y comportamientos.
El clima emocional disfórico propio de este estado hace que el paciente sea muy intolerante a cualquier contrariedad o frustración.
En esta situación, el déficit de regulación emocional puede llevarlo a reaccionar con una rabia inmediata e intensa ante cualquier adversidad. Se activa así el estado de rabia o injusticia sufrida que se describe a continuación.
En este estado la rabia está continuamente alimentada por una ideación centrada sobre agravios reales o imaginarios recibidos, con prevalencia de temas persecutorios y tendencia a actos autoagresivos.
El diálogo interno adopta un tono de tribunal donde los personajes de la escena central intercambian acusaciones recíprocas. El tono de fondo está marcado por un sentimiento de indignidad.
El veredicto final tiende a establecer quién, el paciente o sus adversarios, está intrínsecamente equivocado como persona, y no solamente quién se ha equivocado sobre una cuestión determinada (interpretaciones dicotómicas y globalizantes).
Cuando este estado se activa en una relación, el paciente acusará al otro haciéndole sentir una persona equivocada (en términos de totalidad).
El otro tenderá a contraatacar, entrando ambos en una lucha de poder, y activándose entonces un ciclo interpersonal invalidante donde, si el paciente mantiene su posición, se alimenta el estado de rabia e injusticia sufrida, aumentando el sentimiento de indignidad personal si sucumbe.
Algunos autores consideran la rabia como un elemento central del trastorno límite de la personalidad. La rabia se considera no sólo una emoción prevalente en el trastorno límite de la personalidad, a menudo provocada por la amenaza de separación de la persona amada o de la soledad, sino que también se considera un criterio diagnóstico específico.
Por su parte, Young y Beck consideran la rabia como la conclusión directa de los esquemas de indignidad personal y de vulnerabilidad.
La sensación de mostruosidad propia del yo indigno, la repetida experiencia de ciclos de rabia invalidante y la tendencia a vivir intensamente todas las emociones hacen que el sujeto pueda percibirse como fuente de daño y de dolor infinito para el otro amado y víctima.
Este estado, que suele seguir a los descritos anteriormente, está caracterizado por fuertes sentimientos de culpa que pueden hacer que la persona se subyugue al otro al que considera que ha dañado.
El estado de ánimo se orienta hacia polaridades depresivas con la posibilidad de que se den conductas autolesivas con finalidad expiatoria.
Como en otros estados, la ideación del estado de culpa es capaz de perpetuar el sentimiento de indignidad personal.
Searles subraya que el sentimiento de maldad y de inadecuación determinan un miedo intrusivo y omnipotente de dañar y destruir dentro de las relaciones íntimas.
Linehan inscribe la culpa en el patrón de emociones inhibidas, y en cuanto tal resultaría hipercontrolada, oscilando, sin embargo, con crisis de rabia irrefrenables.
En este estado el sujeto afectado por un trastorno límite de la personalidad se siente en peligro por la activación del yo vulnerable.
El contenido del peligro puede variar: puede tratarse de un peligro externo, dando lugar a una ideación hipocondríaca, o bien al miedo a enloquecer o perder el control, a menudo acompañado de ataques de pánico o de sensaciones de poder explotar y disgregarse o fragmentarse.
A menudo la influencia del yo indigno hace que el peligro esté representado por críticas feroces, capaces de humillar o aniquilar a alguien (miedo intenso al rechazo).
La emoción predominante en este estado es el miedo. Es constante la idea de que uno no podrá recibir ayuda, a veces a causa de su propia indignidad.
Así, el estado de amenaza se configura como una condición de absoluta soledad, de expulsión del grupo y de condena universal.
Se atribuyen a este estado experiencias típicas de depresión intensa con falta de esperanza, miedo o sentimiento de pérdida. Estas experiencias pueden determinar estrategias disfuncionales como intentos de suicidio.
Una de las maneras del paciente trastorno límite de la personalidad de gestionar el sentimiento de amenaza consiste en la inversión de roles, obteniendo un sentimiento de seguridad transitoria al transformarse de agredido en agresor, pudiendo aparecer rasgos antisociales o narcisistas, como actitudes de control sádico y prepotente, y/o comportamientos de destrucción vengativa o de desvalorización despreciadora (acentuados por el déficit de integración).
La desregulación emocional se expresa en este caso con el descontrol de la rabia y consiguientes actos de agresividad heterodirigida. En estos casos, las agresiones acaban desencadenando ciclos interpersonales invalidantes –como se describió anteriormente-, que a su vez incrementan el sentido de indignidad personal.
El yo indigno y el yo vulnerable pueden someter a los pacientes a una intolerable presión hecha de peligro, precariedad e indignidad. Es común escucharles decir “me canso de mí mismo”.
A veces, los pacientes con trastorno límite de la personalidad consiguen liberarse de esta presión distanciándose de todo y de todos y entrando en un estado de vacío y anestesia emocional (en este estado pueden aseverar que “ni siento ni padezco” o que “todo me da igual, no hay nada que me importe ahora mismo”).
En algunos momentos este estado puede ser percibido agradablemente como una especia de Nirvana o como un estado de control y de invulnerabilidad omnipotente.
Es en esta situación en la cual se dan más frecuentemente los comportamientos suicidas o autolesivos, que pueden considerarse tanto el efecto de un estado de desapego absoluto del mundo, como una manera de “sentir otra vez” y salir de ese estado.
Otras veces, el vacío se percibe como una penosa sensación de falta de metas; en estos casos, los pacientes tienden a reaccionar con comportamientos que provocan un aumento del arousal, tales como la búsqueda de relaciones sexuales promiscuas, o el realizar acciones peligrosas.
Pueden darse conductas impulsivas como el abuso de alcohol u otras sustancias, atracones de comida y crisis bulímicas, conducción temeraria, compras compulsivas, etc.
En estas ocasiones el paciente puede tener una idea fija y llevarla a cabo con la sensación de no ser él quien decide. La gestión desregulada del vacío finaliza casi invariablemente alimentando el sentimiento de indignidad/vulnerabilidad.
Hay que tener presente que el circuito indignidad/vulnerabilidad-vacío-gestión desregulada-indignidad/vulnerabilidad es lo que genera los comportamientos más peligrosos para la integridad del paciente.
Este estado ha sido descrito a menudo como una estrategia de evitación ante situaciones que son fuente de sufrimiento, y se le atribuye un mayor riesgo de comportamientos auto o heterolesivos o de abuso.
